ICU手术患者认知闭合需要与ICU综合征的关系

罗金萍 聂学芳 杨东霞

惠州市第一人民医院健康管理中心 516001

ICU 综合征是指患者在ICU监护过程中出现的思维混乱、行为异常、情感障碍、认知功能改变等精神障碍以及其他临床症状的一系列临床综合征，临床又称为ICU谵妄、ICU精神障碍〔1-2〕。ICU综合征不仅增加患者并发症发生率，导致患者记忆功能衰退，而且会延长患者入住ICU时间，影响患者预后〔3〕。认知闭合需要是指个体稳定的认知特征，描述的是个体在面对模糊情境时是否愿意系统处理信息的动机或心理倾向〔4〕。研究指出〔5〕，高认知闭合需要在患者面对模糊情景时具有较强的焦虑感及压力，为了消除模糊性带来的焦虑及压力，即使在证据不充分的情况下也会做出决策，而这种缺乏证据的决策容易导致患者错误认知病情，使其采取“屈服”“逃避”的应对方式。消极的应对方式会影响ICU患者治疗信心，加重患者心理负担，容易导致患者出现情感障碍，从而增加患者ICU综合征发生率〔6〕。因此，本研究将探讨ICU手术患者认知闭合需要与ICU综合征的关系，旨在为ICU综合征预防提供指导。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2019年6月至2020年6月惠州市第一人民医院ICU患者182例。纳入标准：①均为术后入住ICU的患者，同时符合ICU入住标准，即患者术前存在心功能不全、电解质紊乱、心律失常或术中出血量大、发生麻醉意外、生理扰乱大或发生过缺血缺氧性损害患者；②听力和视力未见异常；③无活动性肝病、严重神经及精神系统疾病的病史；④受教育程度不低于小学；⑤患者对本次研究知情，愿意配合研究；⑥入组患者均经该院医学伦理会批准同意。排除标准：①合并认知功能障碍、精神疾病、老年痴呆、听力障碍或沟通障碍患者；②合并各器官功能衰竭者；③住院时间<3 d或中途转院的患者。

1.2 方法

1.2.1ICU综合征评估方法 由责任护士在患者入住ICU期间采用ICU意识模糊评估法(CAM-ICU)量表〔7〕对纳入患者进行ICU综合征评估，该量表是专门用于评估ICU患者，尤其适用于机械通气等不能进行语言交流的患者是否存在谵妄而设计的评估工具。内容包括：①思维紊乱；②注意力缺损；③意识状态出现波动；④意识水平急性转变。上述指标有3点为阳性则诊断为ICU综合征。

1.2.2调查工具

1.2.2.1一般资料调查问卷 问卷内容包括患者性别、年龄、婚姻状况、文化程度、家庭经济状况、医疗报销方式、医疗支付情况、机械通气时间、睡眠障碍、家庭成员关系、意识情况、是否应用镇静药物、患者是否接受健康宣教、同室病友是否死亡。

1.2.2.2急性生理与慢性健康评分(APACHE)Ⅱ APACHEⅡ评分系统〔8〕包括患者年龄、急性生理学评分、慢性健康状况等3方面，其中3～20分为轻度，21～40分为中度，>40分为重度。

1.2.2.3应对方式 采用中文版医学应对方式问卷〔9〕进行评价，问卷共20个条目，包括面对、屈服、回避3个维度。每个条目采用1～4级评分，总评分20～80分，分量表评分越高，提示被调查者越倾向于选择该量表应对方式。3个分量表内部一致性信度为0.72、0.76、0.69，重测信度分别为0.68、0.82、0.72，提示量表信效度量表。

1.2.2.4中文版认知闭合需要量表 由刘雪峰等〔10〕在Webster等外国权威学者编制的认知闭合需要量表的基础上结合中国文化背景修订而成。量表包括决断性(17个条目)和对结构的需求(25个条目)2个维度42个条目。量表采用6分制计分，各条目按照“强烈不同意”至“强烈同意”赋1～6分，得分越高表明被试者认知闭合需要程度越高。根据认知闭合需要中间值划分法，评分<148分为低认知闭合需要水平，148～171分为中等程度水平，>171分为高认知闭合需要水平。量表内部一致性系数为0.791，各维度重测信度为0.815～0.859。

1.3 调查方法

在ICU患者神志清醒的情况下以问卷调查的方式对患者进行调查，调查前由研究小组与患者进行沟通，获得患者同意后填写调查问卷，所有患者均了解本次调查目的及意义，由研究小组向考生发放一般资料调查问卷、认知闭合需要量表、应对方式量表，患者根据自身实际情况填写，患者填写完毕后由护士当场回收并进行问卷统计，本次共发放问卷182份，有效回收问卷182份，有效回收率为100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 ICU手术患者ICU综合征发生情况及人口学特征与ICU综合征发生的关系

入组的182例患者中56例发生ICU综合征，发生率为30.77%。患者年龄、学历、气管插管、机械通气时间、睡眠障碍、昏迷情况、APACHEⅡ评分、镇静药物使用、患者接受健康宣教、同室病友死亡等因素与ICU综合征发生有密切的关系(P<0.05)，见表1。

表1 ICU手术患者ICU综合征发生率及单因素分析(n=182)，〔n(%)〕

2.2 ICU综合征与非ICU综合征患者认知闭合需要及应对方式比较

ICU综合征患者认知闭合需要总分及各维度评分、应对方式(回避、屈服)评分高于非ICU综合征患者(P<0.05)，而ICU综合征患者面对评分低于非ICU综合征(P<0.05)，见表2。

表2 ICU综合征与非ICU综合征患者认知闭合需要及应对方式比较(分，

2.3 影响ICU手术患者ICU综合征发生的Logistic多元回归分析

以影响ICU手术患者ICU综合征发生的相关因素为自变量，以ICU综合征发生为因变量行Logistic多元回归分析，结果显示，患者年龄、学历、气管插管、机械通气时间、睡眠障碍、APACHEⅡ评分、认知闭合需要总分、屈服及回避维度是影响ICU综合征发生的危险因素(P<0.05)，而面对维度是影响ICU综合征发生的保护因素(P<0.05)，见表3。

表3 影响ICU手术患者ICU综合征发生的Logistic多元回归分析

3 讨论

3.1 重症脑外伤患者ICU综合征发生情况

ICU综合征是目前公认的在重症监护病房引起发病率和病死率上升的一个重要因素〔11〕。术后患者产生的ICU综合征不但延长了患者 ICU停留时间，还会增加意外拔管或坠床等不良事件，给患者的生命健康造成严重的威胁〔12〕。本研究调查发现，重症脑外伤患者ICU综合征发生率为30.77%，结果与祝利花等〔13〕对急诊重症监护病房患者ICU综合征的调查结果一致，表明重症患者发生ICU综合征比较较高，应引起医护人员重视。

3.2 影响重症脑外伤患者ICU综合征发生的相关因素

本研究经Logistic多元回归分析可知，患者年龄、学历、气管插管、机械通气时间、睡眠障碍、APACHEⅡ评分、认知闭合需要总分、屈服及回避维度是影响ICU综合征发生的危险因素，而面对维度是影响ICU综合征发生的保护因素。分析可能原因：①年龄越大的患者其身体功能较差，患者常合并多种基础疾病，导致患者预后差，加重患者心理负担，因此容易发生ICU综合征〔14〕。②文化程度越低的患者其对疾病认知存在一定欠缺，容易引起患者恐惧焦虑情绪，因此ICU综合征发生率较高〔15〕。③气管插管作为侵入性操作会引起患者不适感，患者容易出现烦躁、焦虑情绪，因此更容易发生ICU综合征〔16〕。④机械通气时间越长提示患者病情越严重，患者身体机能越差，越容易发生ICU综合征〔17〕。⑤APACHEⅡ评分越高提示患者病情越严重，患者需要接受的治疗及护理手段越多，如气管插管或气管切开，各种侵入性操作会增加患者痛苦，导致患者情绪消极，从而增加ICU综合征〔18〕。⑥有研究表明〔19〕，认知特征可以影响患者的疾病应对方式。高认知闭合需要者在面对模糊情境时，往往在没有充足的证据情况下立刻做出决策；低认知闭合需要者对模糊性的容忍程度较高，具有更强烈的动机进一步搜集相关信息来进行更深入的分析和思考。本研究结果显示，ICU综合征患者认知闭合需要评分高于非ICU综合征患者，且经Logistic多因素分析可知，认知闭合需要是导致ICU综合征发生的危险因素。考虑可能由于高认知闭合需求会导致患者错误认知疾病，从而采取消极的应对方式，加重患者心理负担，导致患者容易出现情感障碍或认知功能缺失〔20〕。⑦积极的应对方式可增强患者面对疾病及逆境时的信心，而消极的应对方式会导致患者错误认识疾病、逃避现实，从而导致患者丧失治疗信心，而错误的认知会加重患者认知缺失，引起ICU综合征〔17〕。

3.3 干预措施

针对引起ICU综合征相关因素，现制定如下预防措施：①对于年龄较大的患者应积极改善患者机体功能；②对于文化水平偏低的患者应与其加强沟通，并对患者进行健康教育，提高患者心理应对能力；③对于气管插管患者应对其采取镇静措施，并对患者进行约束，预防患者躁动发生;④对于APACHEⅡ评分较高，病情较重患者在进行各种治疗操作过程时应尽量减轻应激反应，同时对患者进行病情知情告知，以缓解患者不良情绪，降低ICU综合征发生率;⑤护士在对患者做好生理护理的同时，应引导患者克服由于认知欠缺而匆忙做出医疗决策的动机，通过加强患者健康知识宣教引导患者正确认识疾病，增强患者治疗信心，让患者以正确的方式处理信息并做出正确医疗决策，从而促进患者身心健康。

ICU手术患者ICU综合征发生率较高，并与认知闭合需要及应对方式有密切的关系，护士除了对患者做好基础护理外，还应关注患者对疾病认知的需求，通过提高患者对疾病的认识，促使患者以积极的方式面对疾病，从而有效预防ICU综合征发生，改善患者预后。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突