自我管理导向型5A护理模式在肝癌射频消融术患者中的应用

杨倩

南阳医学高等专科学校第一附属医院肿瘤内科一病区 473000

原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤，起病隐匿，治愈率低,死亡率高,90%以上患者存在HBV感染史及合并肝硬化、肝脏储备功能不足、肿瘤多中心发生，在明确诊断时已经为中、晚期,导致手术切除率低,预后欠佳〔1〕。射频消融术(radiofrequency ablation，RFA)作为微创治疗肝癌的新技术，对大多数肝癌病灶可实现有效根治，有助于改善患者的生存期限及生活质量。但多数患者对RFA治疗缺乏正确认知和理解,无法有效地应对与适应疾病现状，心理应激水平高，治疗依从性低，加之疾病的反复及相应并发症的存在，严重影响RFA肝癌患者的临床疗效及术后康复。自我管理导向型5A护理模式，围绕患者围术期身心特征，通过询问、评估、建议、支持、随访等环节，给予个性化、系统化的病情干预和健康指导，并将患者所需信息和护理效果进行快速反馈〔2〕，从而保障患者能全程获取科学化信息支持及健康行为指导，帮助患者建立健康行为改进模式，提高疾病防护能力，促进预后。我院采用自我管理导向型5A护理模式对肝癌行射频消融的患者实施干预，持续性、动态性解决患者自我管理疑难问题，提高身心舒适度，降低相关并发症发生率，增进自我护理能力，显著提高生活质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年12月至2019年8月在南阳医专第一附属医院行射频消融术治疗的100例原发性肝癌患者为研究对象。纳入标准:符合第八届全国肝癌学术会议制定的相关诊断标准；经肝穿刺病理活检证实，无远处转移或门静脉癌栓形成；肿瘤直径≤5 cm。排除标准：影像学检查确定肝转移；伴严重不良反应、过敏体质及凝血障碍者；肿瘤直径>5 cm合并静脉癌栓或其他恶性肿瘤者；术前有严重外伤。随机分为对照组和干预组各50例。本研究经医院医学伦理学委员会批准。其中对照组男29例，女21例，年龄30～68岁，平均(48.8±5.2)岁；肿瘤直径<3 cm 22例，3～5 cm 28例，平均直径为(3.52±0.70)cm；肝功能 Child-pugh 分级：A级20例，B级30例；病灶数量：单发性24例，多发性26例(2个病灶18例，3个病灶6例)；肿瘤部位：右肝叶27例，左肝叶23例；TNM 分期:Ⅰ期25例，Ⅱ期19例，Ⅲ～Ⅳ期6例；HBsAg(+)18例，术前合并肝硬化10例。干预组男28例，女22例，年龄 34～70岁，平均(49.6±4.8)岁；肿瘤直径<3cm20例，3～5cm30例；肝功能Child-pugh分级：A级22例，B级28例；病灶数量：单发性22例，多发性28例(2个病灶19例，3个病灶9例)；肿瘤部位：右肝叶24例，左肝叶26例，平均直径为(3.54±0.76)cm；TNM分期:Ⅰ期24例，Ⅱ期18例，Ⅲ～Ⅳ期8例；HBsAg(+)15例，术前合并肝硬化11例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，有可比性。

1.2 方法

对照组给予常规护理，包括入院宣教、心理护理、术前指导、术后体征监测、用药指导、饮食护理、对症治疗、康复指导、出院指导等，嘱患者术后每月定期回院复查。干预组在对照组的基础上实施自我管理导向型5A护理模式。(1)询问：患者入院后,建立电子健康档案，掌握患者既往病情、体格检查、诊断与治疗方案、康复信念、社会支持等方面的情况。入院后24 h，护士给予面对面床旁个人动机访谈，结合开放性提问及健康手册，对患者细致耐心的询问，引导患者表达自己的内心意愿，询问其主观康复意向及目标，详细记录相应信息。(2)评估：治疗期间持续评估、追踪管理患者病情。入院2～3 d内完成对患者的首次评估，翻阅病历资料，与患者主动沟通，了解患者个人生理、治疗现状、掌握RFA相关知识情况、心理健康等。术前1 d在病室内面对面交谈，评估患者身心适应情况及反应效能，强化信息与心理支持，确保患者以最佳身心状态接受手术。术后每周一、三、五进行床旁单独指导,15 min/次,告知术后可能出现的不良反应及对机体的影响，指导患者学会相应的防范技巧，树立战胜疾病的信心。出院后持续保持微信、电话随访等教育。(3)建议：①采取查阅资料、调查随访等方式，收集病区既往预后良好患者的资料，以这些资料为原始素材，结合护理干预目标，筛选出预防RFA围术期并发症及改善生活质量的相关因素，整理分析，主题提炼干预策略，确定“肝癌行射频消融术患者抗癌行为纪实与反思”微剧本，最终拍摄主题式叙事微视频。微视频内容包括：初次确诊肝癌的时间、RFA 治疗肝癌的效果与自我感受、RFA治疗期间对遵医行为的认知及相关自护技巧、家庭社会资源对抗癌行为的态度等。邀请患者加入科室指定微信群，群内推送叙事微视频，督促患者循环观看并书写反思日记.每周五19∶00～20∶00，护士组织病友们群内互相分享自护经验、讨论反思日记感受，建议病友小组互助。②创建“肿瘤微创健康”公众号，借助微信平台进行康复、治疗信息支持及情感交流。建议患者及家属关注公众号，并指导其掌握使用平台获取知识的方法。平台设置医疗信息、护理教育、在线咨询三个模块，医疗信息模块主要介绍治疗肝癌最新临床成果、与肝癌相关的知识和信息。护理教育模块主要提供治疗肝癌及康复过程中的潜在症状及相关意义、RFA 就诊指南及术后健康教育、居家康复注意事项等。患者可依据自身健康需求，利用关键词回复功能，输入相对应代码，直接获取所需健康信息，也可在后台留言，相关专家3 d内会给予回复。专科护士每周日16∶00统计本周推送内容的阅读量，群发消息提醒患者定时阅览。公众号内容每周一上午10∶00定时更新。每周三、五上午9∶00～11∶00，由介入科专家在线解答患者有关治疗方面的问题。 ③每月开展专项讲座2次，30～40 min/次，由专科护士集中讲授治疗、康复课程，内容包括以大量图片、案例，讲授RFA 治疗肝癌的优势、 疗效、 安全性、术前准备、术后常见反应的护理与注意事项等，并播放手术过程视频。授课结束后，建议患者积极复述本次教育内容并畅谈学习感受，持续夯实患者对相应知识的掌握程度。④依据患者年龄、文化教育背景、病情，制定个性化出院计划或建议。 (4)支持：①术前行为指导支持：术前7 d指导患者模拟手术配合演练，帮助患者掌握术中体位、平稳呼吸、预防电极烫伤等防范措施，促使患者全方位了解手术过程，彻底消除焦虑、恐惧等负性情绪，确保手术顺利实施。②“四化”体位管理支持：术前1 d护士床旁讲授术中合理体位意义及体位放置技巧，展示术中体位摆放示范图，帮助患者模拟图片进行体位试摆放，陪伴患者反复练习直至体位放置达标。提供臂托、软枕、毛巾等维持体位辅助用物，请患者选择和调试，确定自身最舒适的辅助用物使用方案并于术前准备齐全，积极满足患者个性化体位下舒适需求。模拟术时配合流程时，指导患者在达标体位下，进行规范性吸气-呼气-憋气动作训练 ，强调憋气结束后禁忌用力咳嗽及过度呼吸，避免穿刺时诱发内出血或气胸。术中指导患者实施模拟训练过程中的呼吸动作及个性化体位方案，定时观察负极板接触点皮肤情况，过热不耐受时切忌体位调整，应及时通知医护人员。随时倾听患者需求表达，适当性给予满足，定时按摩右肩及其他手术受压部位，最大限度缓解体位不适感。术后纱布覆盖穿刺部位后妥善固定，必要时行腹带加压包扎。③术后对症支持：RFA治疗后肝区疼痛明显时，指导患者利用叹气、打哈欠等动作松弛肌肉,综合应用深呼吸、缓慢腹式呼吸、意念转移、音乐疗法等降低痛感的技巧，必要时按摩百会、太阳穴，每穴各2 min，或遵医嘱使用镇痛药。术后按照少量温开水-流质-半流质饮食原则合理膳食，避免恶心呕吐发生。术后绝对卧床休息，24 h内严密观察病情，遵医使用止血药及加压压迫穿刺点，减少出血的风险。④情感支持：鼓励患者每周书写康复日记1次，积极总结生理机能康复情况及心理路程，每日自我激励，如“我要认真配合治疗，我要活下去!”，增进情感意志，培养阳光、开朗性格理念。护士及时肯定和鼓励患者阶段性健康生活行为改变,并强调家属悉心陪伴，积极给予患者家庭温暖与亲情支持，最大限度消除患者对疾病的不确定感，提高主观幸福感，增进应对能力及心理调节能力。(5)随访。出院时，为患者提供多种便捷化联系方式，建立随访档案。出院后即刻开始随访，共随访6个月。每2周家庭访视1次，每周电话随访2～3次，微信、邮件随时沟通。随访中掌握患者遵医服药、康复锻炼、饮食行为等治疗方案执行情况，针对患者康复进度，给予20 min左右个性化建议和指导，并通过微信、微博、QQ等平台为患者持续性提供最实用的抗癌防恶化宣教知识。

1.3 观察指标

①自行编制《肝癌射频消融术患者心理感受调查问卷》。RFA治疗后24 h发放调查问卷，评估患者的心理舒适度。以自评的方式指导患者填写问卷内容，并现场收回。问卷涉及整体感觉舒适度、紧张焦虑度、术中不适的耐受度 、宣教指导有效度、护理质量整体满意度5个维度，共10项问题，每项问题均从低到高赋予分值0～10分，除焦虑紧张度外，其余维度的分值越高表明舒适度越高。该问卷Cronbach α系数为0.901，内部一致性及稳定性较好。②记录两组患者术中、术后不良反应的发生情况。③入院时及出院后6个月，采用自我护理能力测定量表(ESCA) 评估患者的自我护理能力，每个条目采用Liker4 级评分法，得分越高表明自我护理能力越高〔3〕。④采用中文版QLQ-C30( V3.0)量表评估术后生活质量，其中功能领域评分与生活质量呈正比，症状领域评分与生活质量呈反比例〔4〕。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 术后24 h两组患者的心理舒适度评分比较

干预组心理舒适度评分优于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 术后24 h两组患者的心理舒适度评分比较(分，

2.2 两组患者术中、术后相关并发症发生率比较

干预组术中并发症发生率为5.00%，显著低于对照组32.00%，差异有统计学意义(χ2=7.29，P=0.01)。 干预组术后相关并发症发生率为8.00%，明显低于对照组28.00%，差异有统计学意义(χ2=6.78，P=0.01)。见表2、表3。

表2 两组患者术中并发症发生率比较〔n(%)〕

表3 两组患者术后并发症发生率比较〔n(%)〕

2.3 入院时、出院后6个月两组患者自我护理能力的比较

入院时，两组患者自我护理能力水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；出院后6个月，干预组患者自我护理能力各项目评分均明显高于对照组，见表4。

表4 入院时、出院后6个月两组患者自我护理能力的比较(分，

2.4 入院时、出院后6个月两组患者生活质量评分比较

入院时，两组患者各项评分差异比较无统计学意义(P>0.05)；出院后6个月,对照组功能领域评分显著低于干预组，症状领域评分明显高于干预组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 入院时、出院后6个月，两组患者生活质量水平比较(分，

3 讨论

RFA治疗原发性肝癌安全可靠、操作简便、出血少、术后恢复快、复发率及并发症发生率低，是有效、安全的低创伤低并发症治疗方法。RFA在CT定位下，将电极置入肿瘤中心，促发肿瘤细胞带电离子的震荡产热效应，使有效范围内的局部肿瘤细胞在高温作用下完全失活，从而控制肿瘤细胞进一步生长及增殖，有效遏制肿瘤组织的生长和转移〔5〕。但由于肝癌患者病情复杂，且普遍缺乏对RFA术中风险、临床疗效、术后并发症等相关知识的有效认知，受限于RFA治疗本身局限性，患者术中及术后常会出现不同程度的躯体不适及心理障碍并发症，生活质量水平受损明显，严重影响治疗与康复质量。自我管理导向型 5A 护理模式对全面改善RFA治疗原发性肝癌患者预后具有重要意义〔6〕。传统护理仅注重患者RFA治疗后的对症护理及口头教育相关治疗信息，未重视培养患者的主观能动性和自我护理能力，患者术后治疗依从性不理想。自我管理导向型 5A 护理模式，基于互联网平台强大的信息存输及实时互动功能，在充分评估患者病情基础上，实施全面、系统性强化护理干预〔7〕,全面改善患者对疾病的正向认知，不断增进自我管理疾病能力，有助于降低患者围术期应激反应,促进预后。询问和评估阶段，通过个人动机访谈、面对面教育等方式，患者可明确自身病情，护士能全面掌控患者的基本信息，了解其康复需求，并帮助患者制定针对性康复目标及方案，利于提高患者治疗依从性，更好地为患者提供服务。“评估”贯穿治疗期间始终，住院期间以建立个体化档案，床旁评估、治疗性评估为主，出院后通过微信、qq、邮件等持续随访评估、咨询和教育，利于动态追踪管理患者病情，继而针对性给予相应建议与支持，强化患者对RFA治疗认知水平，发掘并满足患者的身心康复需求。“建议”阶段中，针对患者的康复意愿、动机及实际病情，给予患者合理化的遵医治疗、行为技巧、自我监测病情等方面的建议。通过叙事微视频教育、病友互助、网络综合信息支持、专项讲座、制定个性化出院方案等多元化策略，强化患者对疾病基本知识、治疗过程及相关并发症预防等知识掌握度，帮助患者知晓自身疾病管理现状，充分调动患者对恢复健康的主动性，提升自我效能水平〔8〕。尤其是肿瘤微创微信公众号的创建，可为患者提供最全面最专业的疾病知识和信息，方便患者随时通过网络获得康复、治疗、依从性、自我管理的建议与资讯，从而帮助患者筛选康复过程中的消极信念,指导患者及时正确处理治疗及预后的问题，减轻个体对压力的应激水平与感知，缓解不良情绪，更好地促进遵医行为。护理专业支持是促进患者康复进程和改善生命质量的重要前提。“支持”阶段中，给予患者情感支持、医疗器械帮助性支持、对症支持、评价性支持等，能引导与监督患者的围术期生活方式，帮助患者理解并掌握自我护理技巧，增强自我控制意识，提高自我监测病情及长期保持遵医嘱健康行为的能力，从而有效降低术中、术后不良反应的发生风险，促进康复。术前模拟手术配合演练及围术期“四化”体位管理支持使患者术前即能建立良好可靠的手术体位预先体验式感知，夯实专业化的体位摆放意识和体位配合能力，术中能精准迅速地完成体位摆放配合活动，保障了术时体位的舒适、实用、安全性，提高患者手术耐受性，增进患者心理感受舒适度及生理舒适度，最大限度降低围术期相关并发症发生风险。本研究中，与对照组比较，术后24 h干预组患者心理舒适度评分中，紧张焦虑度得分明显低于对照组，整体舒适度、术中不适耐受度、宣教有效度、整体满意度得分均显著高于对照组；同时干预组术中、术后各项相关并发症发生率均明显低于对照组，表明自我管理导向型 5A 护理模式可为患者提供强大稳定的物质、精神、社会支持，帮助患者充分了解手术相关知识，促进身心舒适，有效预防围术期不良反应发生。患者出院时，建立随访档案，通过定期电话随访、qq、Email、家访、微信等形式进行集中咨询和教育指导，使患者充分掌握相关知识和自护技能，自觉采取益于术后健康的建议和行为，提高自我护理的意识和能力监测，有效提升治疗依从性〔9〕，继而及时满足院外康复需求，较好地改善生活质量。本研究中，出院后6个月，干预组自护总分、生活质量各项指标改善程度均显著高于对照组，表明自我管理导向型5A护理模式，有助于患者全程获取自我管理问题的个性化解决助力，利于改善患者自我护理能力、治疗依从性及生活质量。

总之，对肝癌射频消融术患者实施自我管理导向型5A护理模式干预，利于减缓患者身心不适感受，提高患者的治疗依从性及自护能力，促进患者手术的顺利实施及术后康复〔10〕，增强治疗效果，从而最大限度降低相关并发症发生，有效促进预后。

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