基于系统论构建电子胃肠镜下胃肠活检护理规范的应用效果

荣秋华 李晶

聊城市人民医院 消化内镜中心 252000

电子胃肠镜下胃肠黏膜组织活检作为诊断金标准，具有操作简便、痛苦小、安全性高、准确性高等，对消化系统疾病的确诊、鉴别诊断及病变预后评估具有重要作用〔1〕。但其作为一种侵入性操作，患者在检查时仍会感到痛苦小于不适感，且大多数患者缺乏正确认知，在检查期间容易出现恐惧、紧张等不良情绪，增加心理应激反应与所引起的生理应激反应，导致检查配合度较低，部分患者检查时反复进镜，加重患者的痛苦并形成恶性循环〔2〕。护士在内镜检查期与患者接触最密切、时间最长，优质、高效的护理配合，可提高患者检查配合度，是顺利检查的关键因素。目前各家医院消化内镜中心护理操作多处于经验式、总结式阶段，少见专门的规范化护理操作。本研究旨在探讨基于系统论构建电子胃肠镜下胃肠活检护理规范的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年3月至2020年2月在该院行电子胃肠镜下胃肠活检的患者246例，根据随机原则将患者分为实验组与对照组，每组123例。纳入标准：①无精神系统疾病或者认知障碍；①具有正常的语言交流能力；③签署知情同意书。排除标准：①有恶性肿瘤史；②既往胃肠镜检查者；③既往内外科急症者；④合并严重心、肺、肝、肾疾病者；⑤合并血液系统疾病；⑥具有消化道出血征象。实验组男54例，女69例；年龄19～71岁，平均(49.56±7.10)岁。对照组男56例，女67例；年龄22～70岁，平均(49.72±7.94)岁。两组基础资料差异无显著性，均衡可比。本研究符合《赫尔辛基宣言》要求，且经我院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1成立规范护理质控小组 成员包括1名副主任护师、1名主管护师、5名专科护士，由副主任护师担任组长，质控小组负责此次电子胃肠镜下胃肠活检规划化护理措施的制定、检查及反馈整改。

1.2.2制定护理操作规范 调查分析2017年我院消化内科护理临床实际中存在的问题，并查阅国内外消化内镜中心检查方面的多个护理知识、共识及相关文献，构建电子胃肠镜下胃肠活检护理规范，经过三轮小组讨论后，将确定的初稿应用于临床中1个月，针对试用过程中存在的问题、不足进行二轮小组讨论，落实护理规范修改，最终确定护理规范的终版。

1.2.3理论学习与培训 在应用护理规范前，对消化内科护理人员进行培训，采用PPT、图文手册及知识讲座等形式开展理论知识匹配性，采用现场演示开展技能操作培训，并在医院OA平台上进行知识强化，共4 w，合计16学时，每周2次课，每次课2学时，培训结束后对护理人员进行考核，了解其培训知识掌握程度。

1.2.4实施规范护理操作流程 ①检查前准备：了解患者的相关资料，包括年龄、心理状态、禁食排便情况、药物过敏史、既往镇静麻醉史、烟酒史、结肠镜史、目前用药等，进行针对性体格检查，尽量排除禁忌证，由于患者对胃肠镜活检缺乏认知，担心会产生疼痛感，或害怕发生麻醉意外，引起负面情绪，护理人员应主动与患者及其家属交谈，了解患者的内心想法及感受，引导患者疏导内心压力，耐心向患者讲解胃肠镜活检的目的、药物、注意事项，增加患者对胃肠镜活检的认知，嘱咐患者检查前3 d起进食少渣易消化的食物，避免有籽水果摄入，便秘患者严格控制饮食，检查前1 d晚餐后禁食，禁水4 h。②检查当日准备：备好内镜主机及内镜、内镜检查所需物品、麻醉药品、拮抗药品、心电监护仪、各种急救必备药及物品，检查前4 h饮用2～3 L聚乙二醇电解质散行进行肠道准备，检查前10～20 min建立静脉通道。③检查时护理：患者取左侧卧位，指导患者深呼吸放松，与患者简单交谈转移患者注意力，使用指腹按摩患者的合谷、内关穴位，促使患者各部位肌肉放松，静脉滴定复方乳酸钠10 ml(kg/h)，采用鼻导管吸氧，氧流量为5 L/min，连接心电监护仪，检测血压、心率等，垫上牙垫并固定，由麻醉医生缓慢推注丙泊酚、依托咪酯等，待患者入睡且睫毛反应消失后开始胃镜检查，采用口圈咬口插镜法插入胃镜，镜头位于舌中心，胃镜曲部轻微下弯，随自然吞咽动作轻柔、迅速、有节律的插入胃镜寻找最佳取材部位，根据病灶性质、大小决定取材数目，常规活检钳取2块组织，疑似恶性者钳取6～8块，为避免活检取材局限性，采取多点取材，经胃镜活检道插入活检钳，直视下伸出并张开至最大，对准最佳取材组织稍加压，随即关闭活检钳，钳出组织后将活检钳松开，使用小镊子夹取消毒滤纸片轻刮组织并迅速放入95%酒精或10%磷酸缓冲福尔马林液中，于第1块活检组织钳出后，通过注气注水孔喷洒止血剂于病变表面，止住渗血后继续喷洒至视野清晰，再钳取第2块组织，依次类推。胃镜活检结束后进行肠镜活检，患者取左侧卧位双腿屈曲贴近胸部，采用工藤进英轴保持短缩手法进境，加用Olymou D-201-14304型透明帽，与肠镜头配套，将其套在镜头后镜头与帽口距离4.0 mm，采用注水进镜结肠镜检查，关闭注气按钮后通过活检通道注入37℃灭菌水，寻腔入境，视野不清时可进行水交换，活检组织钳取方法与胃镜活检相同，活检标本及时送至病理室。必要时检查过程中通过静脉输液器入壶给药10 mg山莨菪碱解痉，并予以山莨菪碱静脉滴注1次镇痛，并注意给患者保暖，密切观察患者的意识状态、呼吸状况及循环变化，严密监测患者的血压及心电图情况，若发生异常反应立即通知医师并配合处理。检查过程中严格按照操作规程，彻底消毒，杜绝交叉感染，采用WS 50F-2016《软式内镜清洗消毒技术规范》对胃镜、肠镜消毒，退镜后使用纱布擦拭外表面污物，反复送气送水10 s，然后送至消毒室。④检查后护理：检查结束后帮助患者保持侧卧位，保持患者呼吸通畅，若发生呛咳则用吸引器吸出口腔、鼻腔分泌物，待患者生命体征恢复、神志恢复清醒后送至观察室，继续监测患者的生命体征，无不适则可在家属陪同下离院，告知检查后禁食、禁水2 h，如果2 h后患者未出现恶性、呕吐等症状，可少量禁食半流质食物，告知患者检查后可能会出现咽喉不适、恶心呕吐等，一般可自行消失。检查后24 h不可驾驶机动车、进行机械操作及高空作业，检查后1 w严禁饮酒，见图1。

图1 电子胃肠镜下胃肠活检护理规范操作流程图

1.3 观察指标

①检查前、检查中及检查结束后应用焦虑自评量表(self-rating anxiety scale,SAS)、抑郁自评量表(self-rating depression scale,SDS)评估患者的心理状况。SAS量表由Zung于1971年编制而成，用于测评患者焦虑主观症状，SDS量表由Zung于1965年编制而成，用于测评患者抑郁主观症状，两个量表分别包含20个条目，均采用likert 4级评分(1～4分)，评分越高则焦虑、抑郁症状越严重〔5〕。②应用多功能监护仪检测并记录检查前、检查中及检查结束后患者的生理指标，包括收缩压(SBP)、舒张压(SBP)、心率(HR)。③采用熊宇等编制的消化内镜中心专科护理质量评估量表评估专科护理质量，该量表内部一致性0.873，内容效度0.835，评分项目包括护理评估、患者准备、健康教育、护理措施、操作技术、出院随访，共6个维度，各维度分值均为10分，总分60分，评分越高则专科护理质量越高〔6〕。④统计两组患者一次进镜成功率、检查操作时间、麻醉用药量及并发症发生情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组专科护理质量得分

实验组专科护理质量各项得分及总分显著高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组专科护理质量得分(分，

2.2 两组焦虑症状、抑郁症状得分

实验组患者检查前、检查中及检查后的SAS、SDS评分显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组焦虑症状、抑郁症状得分(分，

2.3 两组生理指标况比较

实验组患者检查中、检查后的SBP、DPB、HR水平显著低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组生理指标况比较

2.4 两组患者一次进镜成功率、检查操作时间、麻醉用药量

实验组患者一次进镜成功率显著高于对照组，检查操作时间、麻醉用药量显著少于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者一次进镜成功率、检查操作时间、麻醉用药量

2.5 两组并发症发生情况

实验组患者的并发症发生率，显著低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组并发症发生情况比较〔n(%)〕

3 讨论

由于电子胃肠镜下胃肠活检的检查准确性较高，能够直观地发现病变部位、范围、性质，同时能够获取病变组织进行病理学检查，可有效确诊消化系统疾病，而被广泛地应用到临床诊断中〔7〕。但电子胃肠镜下胃肠活检作为一种侵入性操作，检查期间患者可能出现胃肠道不适、干呕，受患者对电子胃肠镜下胃肠活检不良认知的影响，在检查期间患者还会出现焦虑、恐惧、紧张等情形，引起患者的心理性应激反应，同时导致出现生理性应激反应，增强下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统活性，使得机体长时间处于紧张状态，而心理应激与生理应激又会相互作用，增加机体的复合应激效应，形成恶性循环，影响结肠镜检查的顺利进行，导致结肠镜的诊断价值明显降低，造成漏诊率增加，使得病情延误，影响检查结效果〔8.9〕。研究发现，目前胃肠镜活检护理配合多为经验式总结，措施宽泛且多样，缺乏系统性及规范性。鉴于此，寻找一种规范化的子胃肠镜下胃肠活检护理配合，是目前消化内镜中心护理人员关注的重点。

贝塔朗菲20世纪50年代提出系统论，指出系统论是研究一切综合系统或子系统的一般模式、原则和规律的理论体系，被广泛应用于各科学伦理研究及社会实践中，具有普遍方法论的意义。将电子胃肠镜下胃肠活检看作一个完整、动态的系统，各个步骤、环节护理配合不是机械组合或简单相加。本研究以系统论为框架，通过查阅、整合文献，结合临床经验，构建电子胃肠镜下胃肠活检护理规范，并应用于临床实践中，通过对护理人员系统培训加深其知识理解，改变护理人员信念，转变护理行为，取得良好效果〔10〕。

系统化的电子胃肠镜下胃肠活检护理操作规程以程序化方式展现并规范，以清单形式实施，并配合步骤逐项排序，细化操作内容，明确工作目标，可使消化内镜中心护理人员对胃肠活检操作环节、步骤一目了然，增强护理工作的程序化、规划化及系统化，减少护理操作中的遗漏及错误，避免工作的随意性，提高护理工作效率。本研究显示，在落实电子胃肠镜下胃肠活检护理规范后，护理人员严格按照所列内容逐项执行，可有效量化护理措施，使得护理步骤、环节无缝环节，有效提高内镜检出率，从而提高我院消化内镜中心专科护理质量。由于患者多为初次受检，会对操作技术、检查结果担心，这些均可作为应激源影响患者的正常生理、心理反应，引起患者出现焦虑、抑郁症状，由于心理应激与躯体应激并非独立存在，两者之间可相互影响，明显的焦虑、抑郁症状可促使患者肾上腺素分泌增加，促使患者躯体出现应激反应，患者产生复合应激效应，影响检查效果〔11〕。因此，在胃肠活检前进行SAS、SDS评分可提前了解患者的心理状态，并予以针对性的心理疏导，减轻患者检查后的焦虑、抑郁程度，检查过程中实施规划化的护理配合，增强患者的检查信心，稳定患者的生理指标，保证检查顺利进行。

由于无痛胃镜、肠镜同时进行，检查时间长且麻醉药物用量多，实施规范化护理配合后，可提高患者的检查依从性，提高一次进镜成功率，缩短患者的检查时间，从而减少患者的麻醉药物用量。电子胃肠镜下胃肠活检极易促使一过性恶心呕吐、低血糖、低血糖等并发症发生。检查过程中会牵拉胃肠平滑肌，刺激迷走神经，导致功能亢进，从而发生心动过缓〔12〕。而过长的禁食禁饮时间会导致患者发生低血压、低血压〔13〕。若未及时处理会导致严重后果，临床必须强化护理配合，减少并发症发生。基于系统论构建电子胃肠镜下胃肠活检护理规范具有系统性、完整性、程序化的优点，可在术前严格掌握患者的检查适应证并向患者讲解检查流程及可能出现的并发症，帮助患者做好心理准备，检查中密切观察患者的生命体征，及时处理发生的各种并发症。本研究结果显示，实验组患者的并发症发生率显著低于对照组，与李雁飞等的研究结果一致〔1〕。

综上所述，基于系统论构建电子胃肠镜下胃肠活检护理规范并在临床实际中应用，可有效提高专科护理质量，减轻患者心理、生理应激反应，提高一次进镜成功率，增强麻醉效果，减少麻醉用药，缩短内镜操作时间，减少并发症发生。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突