2型糖尿病脑卒中患者急性期血糖波动及相关影响因素

易澜珠 程国玲 李富慧

南阳市中心医院神经内科四病区 473000

缺血性脑卒中是脑卒中的主要类型，患者脑组织因血液供应减少，甚至中断而出现缺血、缺氧，脑细胞变性、凋亡而产生一系列临床症状。随着发病率的上升，缺血性脑卒中已经成为中老年群体致死和致残的主要病因〔1〕。高血糖状态可导致全身血管病变，加速动脉硬化的进程。因此，研究普遍认为糖尿病可增加缺血性脑卒中的发病风险〔2〕。临床研究显示，血糖波动可加重氧化应激损伤，促进动脉粥样硬化的进程〔3〕。因此，维持血糖的平稳对减少并发症的发生有重要的意义。临床上多以空腹血糖(FPG)、随机血糖、糖化血红蛋白(HbA1c)等指标评价血糖控制情况，但并不能全面反映患者血糖高峰与低谷的变化情况。目前，有关糖尿病并发缺血性脑卒中患者血糖波动趋势的研究较少。本研究探讨2型糖尿病并发缺血性脑卒中急性期患者血糖波动趋势及其影响因素，为临床干预措施的制定提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取南阳市中心医院2018年1月至2019年8月的2型糖尿病并发缺血性脑卒中急性期患者114例为研究对象。纳入标准：依据《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》〔4〕以及《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》〔5〕，所有患者均有明确的2型糖尿病病史，并且依据脑部CT或者MRI的影像学检查，结合患者病史，确诊2型糖尿病并发缺血性脑卒中急性期的临床诊断。所有患者均对本研究知情同意，且本研究经医院伦理委员会批准。排除标准：①应用糖皮质激素等药物或者患有其他影响糖代谢疾病等其他原因造成血糖波动者；②存在严重感染、急性创伤等其他剧烈应激源者；③合并恶性肿瘤、肝肾功能衰竭等其他严重疾病者；④临床资料缺失等影响数据收集和分析者。回顾性分析所纳入患者的相关资料，其中男63例，女51例；年龄39～89岁，平均(66.91±10.37)岁；糖尿病病程1～28年，平均(7.17±6.31)年；入院FPG为(9.18±3.26)mmol/L，入院HbA1c为(8.28±1.75)%；洼田饮水试验Ⅰ级62例，Ⅱ级21例，Ⅲ级12例，Ⅳ级4例，Ⅴ级15例；经口进食88例，管饲26例(其中持续泵入14例，定时推注12例)。

1.2 方法

由专人通过查阅患者病历资料、当面访谈等方式，收集患者入院后7 d内的各项临床资料，包括性别、年龄、糖尿病病程、洼田饮水试验评估结果、营养支持方式、实验室检查指标(血红蛋白、空腹及三餐前后血糖、HbA1c、白蛋白、总蛋白、甘油三酯、总胆固醇)。资料收集完毕后对数据进行整理、分析。评估患者血糖波动情况采用空腹血糖变异系数(CV-FPG)、血糖水平的标准差(SDBG)、餐后血糖波动幅度(PPGE)。CV-FPG为连续7 d清晨空腹末梢血糖标准差与平均值之比。SDBG为1 d的空腹及三餐前、三餐后2 h末梢血糖的标准差。PPGE为1 d的三餐后2 h与三餐前血糖差值绝对值的平均值。

1.3 观察指标

分析2型糖尿病并发缺血性脑卒中急性期患者的血糖波动趋势。对比不同临床特征患者的CV-FPG、SDBG、PPGE；通过多元线性回归分析2型糖尿病并发缺血性脑卒中急性期患者血糖波动趋势的影响因素。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2型糖尿病并发缺血性脑卒中急性期血糖波动趋势分析

所纳入患者入院7 d内的CV-FPG为(0.21±0.08)，SDBG为(2.63±0.78)mmol/L，PPGE为(2.96±1.03)mmol/L。重复测量资料的方差分析显示，时间因素对SDBG的影响差异有统计学意义(P<0.05)，而对PPGE的影响差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2型糖尿病并发缺血性脑卒中急性期血糖波动趋势分析

2.2 不同临床特征患者CV-FPG、SDBG、PPGE比较

吞咽障碍、HbA1c、白蛋白、总蛋白是CV-FPG的影响差异均有统计学意义(均P<0.05)；FPG对SDBG的影响差异有统计学意义(P<0.05)；吞咽障碍、营养支持方式对PPGE的影响差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2 不同临床特征患者CV-FPG、SDBG、PPGE比较

续表2 不同临床特征患者CV-FPG、SDBG、PPGE比较

2.3 2型糖尿病并发缺血性脑卒中急性期患者血糖波动的多元线性回归分析

多元线性回归分析显示，HbA1c升高、白蛋白降低、存在吞咽障碍均是导致CV-FPG升高的危险因素(均P<0.05)；FPG升高是导致SDBG升高的危险因素(P<0.05)；经口进食是导致PPGE升高的危险因素(P<0.05)，见表3。

表3 2型糖尿病并发缺血性脑卒中急性期患者血糖波动的多元线性回归分析

3 讨论

糖尿病患者以持续的高血糖状态为主要病理表现，而高糖毒性可通过氧化应激损伤、炎症反应损伤等机制，促使动脉粥样硬化等血管病变的发生和进展，增加糖尿病相关血管并发症的发生风险〔6-7〕。临床研究显示，随着糖尿病病程的延长，缺血性卒中的发生风险不断升高。病程超过10年的糖尿病患者，缺血性卒中的发生风险升高3倍以上〔8〕。同时，血糖波动可加剧糖尿病患者的血管内皮损伤，增加缺血性脑卒中的发病风险，还可加重合并急性缺血性脑卒中患者的神经功能缺损症状〔9-10〕。相关研究显示，合并缺血性脑卒中的糖尿病患者血糖波动较单纯糖尿病患者更为明显〔11〕。因此，了解2型糖尿病并发缺血性脑卒中急性期患者的血糖波动趋势及其影响因素对临床干预措施的制定具有重要指导意义。

在本研究中，时间因素对SDBG的影响有统计学差异，患者血糖日内波动呈先快速后缓慢的下降趋势，但始终高于正常水平，说明在急性缺血性脑卒中的应激源刺激下，糖尿病患者糖脂代谢更容易发生紊乱，进而加剧血糖的波动。周文锐等〔12〕的研究证实，急性缺血性脑卒中患者血糖波动越大、神经功能损伤程度越严重。因此，对于合并急性缺血性脑卒中的糖尿病患者应加强血糖管理，减少血糖波动对患者预后产生的不良影响。本研究中，HbA1c升高、白蛋白降低、存在吞咽障碍是导致CV-FPG升高的危险因素。HbA1c是评估近几个月血糖控制情况的重要指标，HbA1c的升高说明血糖控制不理想，增加糖尿病相关并发症的发生风险。在应激状态下，垂体-肾上腺皮质功能的过度激活，缺血性脑卒中急性期患者机体存在高代谢水平，导致糖脂代谢紊乱，影响胰岛的正常功能〔13〕。同时，由于胰岛素可调节白蛋白的合成，胰岛功能下降可导致胰岛素分泌不足，进而出现白蛋白合成的降低。吞咽障碍是卒中患者的神经功能缺损症状之一，吞咽障碍可影响患者经口摄取营养的功能，加剧糖尿病患者的血糖波动风险。本研究中，FPG升高是导致SDBG升高的危险因素。SDBG是评估患者日内血糖波动的指标。糖尿病患者在急性缺血性脑卒中的应激状态下，皮质醇等应激激素表达上升，加剧胰岛素抵抗，导致患者FPG水平的上升〔14〕。因此，对于FPG水平明显升高的患者，应注意调整降糖方案，以减少患者的血糖波动幅度。在本研究中，经口进食是导致PPGE升高的危险因素。PPGE是评估餐后血糖波动情况的指标。相对于定时推注和持续泵入患者，经口进食患者进食食物的种类、数量具有一定的随意性，容易造成血糖波动幅度的增大。定时推注和持续泵入由于进食的种类和数量较为恒定、有规律，有利于控制血糖水平的稳定。相关研究也证实，肠内营养支持有利于降低卒中、颅脑创伤患者的血糖水平，改善患者机体的代谢状态〔15-16〕。

综上所述，2型糖尿病并发缺血性脑卒中急性期患者血糖日内波动趋势随时间推移而降低。HbA1c、白蛋白、吞咽功能、空腹血糖和营养支持方式均对患者的血糖波动产生显著影响。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突