基于健商评估的协同式分级营养支持在慢性肾病血液透析患者营养管理中的应用效果

罗小丹 李霞 陈健

鄂东医疗集团黄石市中心医院(湖北理工学院附属医院)血液净化室，黄石 435000

血液透析是慢性肾病患最重要的治疗手段，通过透析能有效排出机体代谢产物及毒素，改善患者生存状况及临床症状，降低患者死亡率〔1〕。然而，随着血液透析时间延长，患者血浆中蛋白会流失导致患者营养不良，而营养不良会增加血液透析患者血流感染及死亡风险〔2〕。因此，血液透析期间采用有效的手段改善血液透析患者营养状况对促进患者预后有重要的意义。健商是用来衡量一个人所具有的健康意识、能力及知识等指标，基于健商评估的协同式分级营养支持是以患者健商评估结果为依据对其实施营养分级管理，并由责任护士、主管医师与营养师共同参与患者营养管理，从而提高患者营养管理效果〔3-4〕。本研究采用基于健商评估的协同式分级营养支持对慢性肾病血液透析患者进行干预，获得理想效果。

1 资料及方法

1.1 一般资料

2019年1月至2019年12月选取该院慢性肾病血液透析患者96例。纳入标准：①符合《肾内科学》〔5〕中对慢性肾病诊断标准；②血液透析时间>3个月，每周透析次数≥1次；③年龄18～72岁；④意识清晰、无认知障碍及沟通障碍；⑤对本次研究知情，并愿意配合。排除标准：①合并全身性感染；②不稳定心力衰竭、心绞痛；③肠内、肠外营养支持；④合并进食障碍；⑤合并甲状腺功能亢进或恶性肿瘤；⑥合并精神障碍或老年痴呆症。应用随机数字表将患者随机分为观察组及对照组，各48例，观察组男25例，女23例；年龄26～72岁，平均(52.72±3.89)岁；病程1～10年，平均(4.63±0.77)年；诱病因素：糖尿病肾病24例，高血压肾病14例，原发性肾小球肾病10例。对照组男24例，女24例；年龄25～73岁，平均(52.98±4.02)岁；病程1～9年，平均(4.58±0.70)年；诱病因素：糖尿病肾病22例，高血压肾病13例，原发性肾小球肾病13例。两组患者临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组患者行常规性饮食指导，即由责任护士向患者发放血液透析饮食健康知识宣教手册，并向患者讲解血液透析期间饮食原则、合理饮食重要性，同时注意饮水量，当患者每小时尿量少于500 ml时，饮水量为前1 d的尿量+500 ml，每周组织患者集中进行1次健康宣教。观察组在对照组基础上由血液透析护士长1名、主管护士2名、营养师1名组成营养干预小组对患者实施基于健商评估的协同式分级营养支持。患者每次回院进行血液透析前由营养干预小组对患者健商进行评估，并根据评估结果为患者调整营养干预方案，直至患者健商评分为9～10分时结束干预，具体措施如下。

1.2.1准备阶段 ①建立营养病历：建立个体化营养档案，包括患者姓名、性别、年龄、体质量、血液透析时间、血液透析前后营养指标、工作情况、饮食情况(包括吞咽功能、每日进食食物种类、营养状态级别、食物过敏史、肠内外营养状况等)。②构建协同式营养评估体系：由责任护士2名、主治医师1名及营养师1名共同构建营养管理队伍。责任护士根据患者年龄、体质量及运动量计算患者每日所需能量，为患者制定个体化进餐时间、食物分配种类并督促方案落实。主治医师根据患者电解质平衡情况、干体重调整患者血液透析容量负荷值。营养师根据患者营养指标为患者做出专业评估，并进一步完善患者营养病历，制定下一步营养支持方向。

1.2.2以健商为基础的协同分级营养管理 (1)健商评估：应用朱宏伟〔6〕编制的健商问卷进行评价，该量表包含生活方式、健康知识、生活技能、精神状态、自我保健等5个维度，条目均分为0～10分，分值<3分提示健商处于低水平；3～5分提示健商水平应引起重视；6～8分为健商水平良好；9～10分为健商水平理想。(2)基于健商评估分值对患者实施协同分级营养支持：①一级营养支持(健商评分<3分)：该类患者为重点营养管理对象，责任护士负责对患者进行营养评估，主治医师根据评估结果并结合营养师专业意见设计个体化营养摄入方案。医护联合通过举办营养知识讲座、口头营养知识宣教引导患者正确认识营养状况对血液透析效果的影响，通过向患者发放与本项目特制的图文及科学化对照式营养指南手册更好地满足患者对营养知识对需求。由营养师定期评估患者营养状况，并以此为依据为患者制定个体化饮食方案。②二级营养支持(健商3～5分)：营养管理小组以患者年龄、体质量、饮食习惯等为依据，细化患者每餐热量，并形成实用性进食方案，责任护士督促患者每餐严格按照饮食方案进食。通过营养健康讲座、播放视频资料等方式向患者传播相关营养知识，提高患者维持血液透析期间营养知识认知水平。(3)三级营养支持(健商6～8分)：责任护士逐项指出患者饮食过程中不良的行为及习惯，并提出修正建议，密切观察患者进食情况，及早捕捉饮食异常问题，(4)四级营养支持(健商9～10分)：血液透析期间责任护士向患者提供口头营养知识宣教，指导患者少食多餐、控制钠盐摄入量、控制每天饮水量，指导患者总结营养管理经验并邀请营养管理良好的同伴现身说法，提高患者对营养知识的认知水平。

1.3 观察指标

由营养干预小组在干预前、干预后对两组患者饮食管理行为、营养状况及健商分数进行评估。①饮食知识：采用自拟的维持血液透析患者饮食知识调查问卷进行评价，问卷共10个条目，每个条目赋值1～4分，总评分10～40分，分值越高提示饮食知识水平越高。②饮食管理行为：采用自拟的血液透析患者饮食管理行为量表进行评价，量表包括每日三餐饮食量管理、食物种类管理、食物性质管理、烹饪管理等4个条目，每个条目采用1～4级评分，总评分4～16分，分值越高提示患者饮食管理行为越好。(2)健商指数：应用朱宏伟〔6〕编制的健商问卷进行评价，该量表包含生活方式、健康知识、生活技能、精神状态、自我保健等5个维度，维度均分为0～10分，总评分为各维度平均分。③营养学指标：记录两组干预前后血清总蛋白、血红蛋白(Hb)、转铁蛋白(TRA)。McDonald营养学指数=1.2×ALB+0.013×TRA-6.43，值为负数或0提示营养不良。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组干预前后饮食管理行为及饮食知识评分

两组干预前饮食管理行为、饮食知识比较差异不显著，干预后观察组饮食管理行为、饮食知识较对照组显著提高(P<0.05)。见表1。

表1 两组干预前后饮食管理行为及饮食知识评分(分，

2.2 两组干预前后健商相关指标

两组干预前生活方式、健康知识、生活技能、精神状态、自我保健及健商总评分比较差异不显著，观察组干预后生活方式、健康知识、生活技能、精神状态、自我保健及健商总评分高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组干预前后健商相关指标(分，

2.3 两组营养指标及营养不良发生率比较

干预后观察组血清总蛋白、Hb、TRA、McDonald营养学指数较对照组显著改善(P<0.05)，而观察组营养不良发生率(4.17%)低于对照组(25.00%)(P=0.004)。见表3。

表3 两组营养指标及营养不(g/L)良发生率比较

3 讨论

维持血液透析患者由于饮食知识缺乏，导致患者蛋白摄入不足而引起营养不良〔7〕。理论上增加患者食物蛋白摄入将有助于改善患者营养状况，预防营养不良发生〔8〕。研究指出〔9〕，提高慢性肾病维持血液透析患者营养知识及营养管理能力对改善患者营养状况有积极的意义。本研究采用健商指数对患者进行评估，结果显示，干预后观察组饮食管理行为、饮食知识较对照组显著提高，表明基于健商评估的营养支持能有效提高血液透析患者饮食管理行为及饮食知识。这是由于当前人们的健康意识都在提高，而健商评估可以让患者能更好地了解自身健康状态，从而有助于患者积极参与到健康管理中〔10〕。同时健商评估可从健康知识、自我保健、精神状态、生活方式等方面为患者提出营养改善方案，提高患者营养相关知识，促使患者建立良好的营养管理行为〔11〕。本研究结果显示，观察组干预后生活方式、健康知识、生活技能、精神状态、自我保健及健商总评分高于对照组，进一步表明基于健商评估的协同分级营养支持能有效提高慢性肾病血液透析患者健商水平，从而能有效提高患者健康管理意识，促使患者形成良好的健康管理行为。

本研究对慢性肾病血液透析患者采用基于健商评估的协同式分级营养管理模式进行干预，结果显示，干预后观察组血清总蛋白、Hb、TRA、McDonald营养学指数较对照组显著改善，而营养不良发生率低于对照组，表明基于健商评估的协同式分级营养管理模式能有效改善慢性肾病患者营养状况。这是由于基于健商评估的营养干预模式通过构建由责任护士、主管医师及营养师共同参与的协同式营养评估团队，使营养风险评估更加专业化、精准化，从而提高患者营养评估准确性〔12〕。另外，对慢性肾病患者实施健商评估，确认每个患者健康管理知识意识及能力水平，有利于明确患者营养支持管理意识能力的补偿方向，使营养支持管理与患者需求能无缝吻合，提高患者营养管理效果〔13〕。此外，以健商评估结果为依据实施四级营养支持管理，对处于不同健商水平及营养风险患者提供合理的应用支持管理，如对于健商水平低，营养风险高者，为其提供多元化、团队化、高额化的营养管理服务，能有意识引导及激发患者营养管理潜能〔14-15〕；对健康水平高、营养风险低的患者则由护士主导其进行营养支持管理，并开展同伴教育，充分挖掘高健商者潜能及优势，从而提高患者对营养知识的认知及理解，有效改善患者营养状况〔16〕。

综上所述，采用基于健商评估的协同式分级营养支持对慢性肾病血液透析患者进行干预，可提高患者饮食管理行为，改善患者营养状况，降低患者营养不良发生风险，提高患者血液透析效果。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突