累及双侧屏状核的自身免疫相关癫痫一例报道并文献复习

孙霞 刘斌 关鸿志 春梅 马翔凌 甄瑾

累及双侧屏状核的自身免疫性癫痫在临床中较为少见，根据其临床特点及相关辅助检查考虑其发病可能与自身免疫介导密切相关，早期识别以及足量免疫调节治疗可能改善预后。本文报道一例累及双侧屏状核的自身免疫相关癫痫，希望对临床工作有指导意义。

1 病例报告患者男，33岁，右利手。主因“发热3周，发作性抽搐2 d”于2021-11-14入院。3周前出现感冒、发热，最高达39.5℃，就诊于社区门诊，考虑上呼吸道感染，给予抗病毒、抗生素等抗感染治疗，发热症状好转。2周前出现恶心，未呕吐，服用抑酸药后症状好转。2 d前突发抽搐，意识不清，双目上翻，上肢屈曲，下肢伸直，咬伤舌头，无口吐白沫，约10 min抽搐停止，进入睡眠状态，遂紧急送往当地某三甲医院就诊。入院后再次抽搐发作1次，发作表现与前次类似，持续约3 min缓解。查脑电图(2021-11-13外院)结果见图1。同日行头颅MRI检查显示双侧外囊区异常信号。考虑癫痫，给予丙戊酸钠片0.2 g(3次/d)抗癫痫治疗。为进一步诊治转入作者医院。患者无咳嗽、咳痰，无头痛、头晕，无视物旋转、吞咽困难、饮水呛咳，精神一般，饮食差，二便如常，睡眠质量差。有新冠疫苗接种史，其他病史无特殊。入院查体：体温36.6 ℃，呼吸18次/min，脉搏76次/min，血压128/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；内科查体无异常发现；意识清楚，言语流利，对答切题，高级皮层功能正常；双侧瞳孔等大等圆(直径3 mm)，对光反射灵敏，眼球运动充分，眼震(-)；双侧额纹对称，示齿双侧对称，伸舌居中，咽反射正常；粗测双耳听力正常；颈强直，克尼格征(-)；双下肢肌力Ⅴ-级，双侧上肢肌力Ⅴ级，四肢肌张力适中；双侧共济运动正常，四肢腱反射(++)，深浅感觉对称存在；双侧霍夫曼征(-)，双侧Chaddock征(-)，双侧巴宾斯基征(+)。血常规检查结果(2021-11-15)：血红蛋白稍低(128 g/L)，余指标基本正常；血生化检查结果：天门冬氨酸转移酶 66.20 U/L，乳酸脱氢酶372 IU/L，钠 132.6 mmol/L，肌酸激酶6061.00 U/L，肌酸激酶同工酶 51.40 U/L，心型脂肪酸结合蛋白21.20 ng/mL，肌酐212.30 μmol/L，血尿酸576 μmol/L；尿常规、便常规未见异常；腰穿脑脊液检查：压力165 mmH2O(mmH2O=9.8 Pa)，白细胞数4×106/L，可见单核细胞、淋巴细胞，未见肿瘤细胞，蛋白0.31 g/L，葡萄糖 3.08 mmol/L，涂片、培养未见异常；脑脊液及血清抗谷氨酸受体(N-甲基-D-天门冬氨酸受体、α-氨基-3羟基-5甲基-4异恶唑受体1/2)抗体IgG、抗γ-氨基丁酸B型受体抗体IgG、抗富亮氨酸胶质瘤失活蛋白1抗体IgG、抗接触蛋白关联蛋白2抗体IgG、抗谷氨酸脱羧酶(GAD65)抗体IgG均为阴性。DNA-病原微生物宏基因组检测(包括DNA病毒、细菌、真菌、分枝杆菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、寄生虫等)均为阴性。抗核抗体、自身免疫性抗体十五项、抗心磷脂抗体、ANCA、肌炎谱、甲功七项、免疫球蛋白及补体C3、补体C4、淋巴细胞亚群等检测结果无异常；红细胞沉降率正常，C-反应蛋白19.530 mg/L，传染四项正常，白细胞介素-6、降钙素原正常。头颅增强MRI检查：双侧外囊区异常信号，考虑炎性；MRI平扫未见海马明显异常。具体影像学结果见图2。入院诊断：症状性癫痫、自身免疫性脑炎待除外。经完善脑电图、头颅MRI、自身免疫性相关抗体等，最终诊断为累及双侧屏状核的癫痫。继续抗癫痫治疗，在阿昔洛韦抗病毒、头孢他啶抗感染前提下给予甲泼尼龙琥珀酸钠500 mg/d，每3 d减半，直至停药，并给予静脉注射人免疫球蛋白〔0.4 g/(kg·d)，共5 d〕治疗，患者症状明显好转并于2021-11-27出院。出院后随访1个月余，再无抽搐发作，也无明显发热。2021-12-14复查头颅MRI结果显示双侧外囊区T2/Flair像条状高信号消失，但出院1个月后出现双手不自主运动，此疾病是否会转为慢性期，还需要进一步观察研究。

注：A：T1加权像显示双侧外囊区T1等信号；B：T2加权像显示双侧外囊区T2条状稍高信号；C：Flair像显示双侧外囊区呈稍高信号；D：DWI像显示双侧外囊区DWI稍高信号；E：增强扫描未见明显强化，考虑炎性

2 讨论该例患者为男性青年，发热后出现癫痫发作，并累及双侧屏状核，影像学结果显示双侧屏状核呈稍高信号，无中枢神经系统感染的证据，DNA-病原微生物宏基因组检测结果均为阴性，可排除病原微生物感染性脑炎的可能。自身免疫相关性癫痫的诊断主要依赖于脑脊液及血清抗体检测，有研究结果显示，新发癫痫患者中神经细胞相关抗体的阳性率为2.8%～21.5%。对于不明原因癫痫患者，应尽早筛查自身免疫性脑炎相关抗体，在疾病早期给予免疫治疗可有效降低难治性癫痫的发病率。自身抗体检测可提供自身免疫性脑炎的确诊诊断，40%～50% 的病例中不会出现明确的自身抗体[1]。

屏状核是一个由灰质构成的薄的双侧大脑区域，屏状皮质纤维将屏状核与几个皮质区域连接起来，其在整合不同来源的神经信息方面发挥关键作用[2]。屏状核皮质纤维损伤可能涉及岛叶及其连接区，屏状核很可能是促进多个皮层区域异常癫痫活动传播和同步的关键区域[3]。有专家认为，尽管持续性癫痫和屏状核损伤的顺序无法确定，但屏状核病变可能在发热后新发难治性癫痫持续状态中发挥关键作用[4]。

发热后癫痫发作且仅累及双侧屏状核与神经自身抗体相关结论的发现，提高了人们对自身免疫相关癫痫的认识[5]。该患者癫痫发作时有短期记忆丧失，血清和脑脊液中缺乏特征明确的自身抗体，排除明确的自身免疫性脑炎综合征，排除病原微生物感染性脑炎的可能，头颅核磁异常提示自身免疫性脑炎，在诊断期间使用人免疫球蛋白效果良好，从“自身免疫”病因学角度来看，结合自身免疫性脑炎指南[6]，该疾病符合自身免疫性癫痫的诊断，但是否有未知抗体的存在还需要进一步研究。

近年来，对自身免疫性疾病和自身免疫抗体的认识有了突破性进展，大大扩展了自身免疫性脑炎和自身免疫性癫痫的临床诊断范围[7]。该患者屏状核异常信号，是否是引起癫痫的主要原因，还是未知抗体的作用，均需要进一步探讨。基于目前对此种疾病认识的局限性，建议使用免疫调节剂快速治疗[8]，而不仅仅是治疗癫痫。

综上所述，当既往体健的患者出现发热后癫痫发作，脑脊液中无病原体感染的证据，头颅核磁双侧屏状核异常信号且无增强要高度怀疑此类疾病，临床医生应注重基本的问诊及查体，完善相关辅助检查，严格遵循疾病一元论诊断原则，尽早诊治，缓解患者症状，改善预后。