全科签约医生视角下的老年社区居民足癣现状与分析

鲁 笳 夏修蛟

皮肤作为机体的保护屏障，随着年龄增大逐渐老化，表现为真皮血管、胶原减少，皮脂、汗液合成分泌不足，角质层连接不紧密，附属器如指（趾）甲的成分改变等，导致屏障功能破坏[1]。由于老年人常伴随基础疾病如糖尿病、高血压，以及社会支持、经济能力、家庭关注等多方面因素的影响，使得老年皮肤病患病率不断增加[2]。其中，足癣是最常见的浅部真菌病，世界范围内人群患病率为20%～25%[3]。该病病程长、易复发，给人们带来生活的不便与心理负担，逐渐成为普遍关注的公共卫生问题。根据2019 年统计结果，杭州市拱墅区下辖8 个街道，有常住人口579000 人，65 岁以上常住老人73219 人，半山街道常住老人达8481 人，其中与我中心家庭医生签约的65 岁以上老人有5309 人。为了解杭州市65 岁以上社区居民足癣的患病情况，我中心对2019 年7 月至2021 年4 月签约的老年居民进行足癣的初步流行病学调查，报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 抽取2019 年7 月至2021 年4 月与我中心家庭医师签约的年龄≥65 岁的2104 例患者作为研究人群。本项研究严格遵循《赫尔辛基宣言》的伦理原则，在获得调查对象知情同意的基础上开展调查。

1.2 调查方法 使用自行设计的问卷调查研究对象的一般情况，包括年龄、性别、病程、基础疾病、职业、受教育情况等，并对被调查对象进行全面皮肤科体检，确定现患足癣情况，并嘱拟诊患者至杭州市第三人民医院皮肤科真菌室行真菌学检查进行确诊。足癣的诊断标准参照《手癣和足癣诊疗指南（2017 修订版）》[4]。

1.3 质量控制 统一培训调查员，项目负责人对调查表进行缺项、漏项、逻辑性及知情同意情况评估，对不合格表格予以排除。

1.4 真菌学检查 用蘸取生理盐水或10% KOH 的灭菌柳叶刀刮取病变部位的皮屑，一部分置载玻片，滴加10% KOH 或真菌荧光染色液进行显微镜观察，另取一部分皮屑接种于沙堡琼脂培养基中，置25 ℃培养，10 d 后根据菌落和镜下形态鉴定菌种。

1.5 统计学方法 采用EpiData 3.1 建立数据库，并用SPSS 16.0 进行统计学分析处理。对分类变量采用Pearson χ2检验，显著性检验水平为0.05。

2 结果

2.1 一般情况 调查对象共有2104 例，其中男840例（39.92%），女1264 例（60.08%），年龄65～86 岁，平均年龄71.23 岁。文化程度：中文盲及半文盲188 例（8.93%），小学376 例（17.87%），初中612 例（29.08%），高中408 例（19.40%），大专及以上520 例（24.72%）。866 例通过临床检查拟诊为足癣，占41.16%。

2.2 真菌学检查情况 共有818 例接受真菌学检查，676 例镜检阳性，阳性率为82.64%，培养阳性513 例，培养阳性率为75.89%，其中红色毛癣菌420例，絮状表皮癣菌43 例，须癣毛癣菌40 例，白念珠菌10 例。

2.3 足癣患病情况 最终共有676 例患者确诊患有足癣，占32.13%，其中男308 例（45.56%），女368 例（54.44%），男性患病率为36.67%（308/840），女性患病率为29.11%（368/1264），男性患病率明显高于女性，差异有统计学意义（P＜0.05）。有明确病程的364例，病程范围在6 个月到15 年之间，平均病程5.8年。调查对象中，有糖尿病史224 例，其中患有足癣108 例，患病率为48.21%，糖尿病患者足癣患病率明显高于本次流调群体患病率，差异有统计学意义（P＜0.05）。认为足癣不是病，没有诊疗意愿的患者有1286 例，占61.12%，其中高中以下学历900 例，高中及以上学历386 例，高中以下人群的就诊意愿（276/1176，23.46%）明显低于高中以上学历人群（542/928，58.41%），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1-2。

表1 65 岁以上老年居民足癣人群分布[例（%）]

表2 不同文化程度的老年居民诊疗意愿率的比较[例（%）]

2.4 足癣分型情况 676 例足癣病例中，混合型404例（59.76%），其中鳞屑角化型合并间擦糜烂型324例，水疱型合并间擦糜烂型80 例，单纯鳞屑角化型136 例（20.12%），单纯间擦糜烂型120 例（17.75%），单纯水疱型16 例（2.37%）。

3 讨论

足癣为皮肤科常见病、多发病，是自身其他部位罹患皮肤癣菌病的传染源，严重者可导致继发性感染，引发皮下组织感染，对于免疫受损宿主，可能形成播散性感染。足癣是丹毒的重要危险因素，包括初发和复发性丹毒，早期预防和治疗真菌感染，特别是老年人，可以显著降低丹毒的发病率[5]。杨利乏等[6]调查了上海新泾社区50 岁以上居民足癣患病情况，发现足癣的患病率为31.80%，与我们的结果基本一致。Sinikumpu 等[7]调查了552 名70 岁以上的老年人，发现80%的老年人至少有一种皮肤病，其中，足癣发病率高达48.6%。皮肤癣菌传播的风险随着年龄的增长而增加。特别是在65 岁以上的老年人中，建议采取一些防止足癣蔓延的措施[8]。

糖尿病是足癣的独立风险因素，糖尿病并发症主要是指血管和免疫系统受损，以及周围神经病变，因此糖尿病患者容易受到真菌感染[9]。李冬姣等[10]调查了368 例糖尿病患者，足癣发病率为39.95%。佛山的一项调查显示，糖尿病患者足癣的患病率为37.7%[11]。本研究结果与上述结果接近。我国居民足癣知晓率、治疗率、控制率及重视程度低[12]。本次调查显示，高达61.12%的老年人没有诊疗意愿，学历低的老年人就诊意愿明显低于高学历人群。因此，基层社区医院应加强对老年社区居民的宣教，提高对足癣等常见病、多发病的防治意愿。研究证明，健康宣教合并外用药治疗老年糖尿病并发手足癣疗效优于单纯药物治疗，方法简单，适合社区及临床推广[13]。

朱红梅和温海[14]发现，约20%的基层医生对手、足癣的发病因素存在认识不足，约50%的基层医生对受侵犯皮肤的组织定位存在误区，基层医生对手、足癣鉴别诊断的重要性重视不够。Goto 等[15]发现，老年护理机构医师宏观观察的临床诊断率较低，临床诊断的敏感性和特异性分别为趾间区37%和95%，足底区47%和94%。这表明，仅凭临床诊断并不足以确定是否应使用抗真菌药物，提议老年护理机构应开展显微镜检查。作为一名基层医师，笔者也深刻体会到直接镜检等一些简单易行的检查手段有着非常重要的应用价值。在本次调查中，我们采取基层医院筛查，上级医院确诊的方式，取得了很好的效果，值得今后进一步推广。同时，全科医师可以在上级专科医师的指导下，为患者的后续治疗提供服务，有效提高患者依从性。

从临床分型看，本次调查显示，鳞屑角化型占大多数，与金海生等[12]调查结果相符，由于老年人就诊意愿低，病程普遍较长，更容易进展到角化型。鳞屑角化型足癣常用的外用药物局部渗透性不佳，治疗较其他类型更困难，建议联合口服抗真菌药物治疗[16]。因此，及早预防和治疗足癣尤为重要。另外，用药时需考虑老年患者皮肤状态的改变，如干燥、耐受性差、吸收能力差等减少乙醇、添加剂等刺激性物质的使用[17]。