PBL 模式在肛肠科护理教学实践中的实施效果和教学满意度

茅旭红，李悦，梅祖兵，杜培欣

PBL（problem-based learning，PBL）模式不同于讲授式教学法采用以教师为中心的灌输式教学模式，而是基于现实世界问题，以学生为中心，以探究为基础的教学模式［1-2］。PBL 教学法自20 世纪60 年代末由Barrows 等引入医学教育领域以来，已成为世界范围内流行的医学教育模式［3-4］。从20 世纪90 年代起，我国医学院校各类专业包括临床和护理专业开始尝试应用PBL 教学模式，目前已在临床和护理教学的各类课程中得到了广泛开展，并取得了显著成效［5-9］。肛肠疾病的护理较为特殊，围手术期的有效护理对患者术后伤口愈合及各方面的恢复具有重要作用。上海中医药大学附属曙光医院肛肠科自2018 年1 月以来将PBL 教学模式运用到肛肠科实习护士护理理论和实践操作教学中，取得了一定的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018 年1 月至2019 年6 月在上海中医药大学附属曙光医院肛肠科专科实习的40 名护士作为研究对象，利用SAS 软件随机将其分为PBL 教学组（20 例）和传统教学组（20 例），本研究由于干预的特殊性，无法对研究对象设盲。2 组实习护士在性别、学历及年龄方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

表1 PBL 教学组和传统教学组实习护士一般资料比较

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：均为首次参与肛肠科的实习护士，实习时间均控制在2 个月，沟通能力良好，本人自愿参与本研究，且不与同批次、其他批次学生之间互相交流。排除标准：非首次参与肛肠科实习的护士；在肛肠科实习期间迟到、早退或请假时间超过2 d 的实习护士。

1.3 教学方法

1.3.1 组建教学团队 临床护理教学团队中的带教教师均由本科及以上学历、在肛肠科工作5 年以上的具有护师以上职称的人员担任，均具有扎实的理论基础知识、熟练的操作技能，善于沟通及具有一定的组织管理能力。

1.3.2 组织教师培训 开展带教教师的相关培训，让其能够在临床带教过程中，积极引导启发实习护士发现问题、解决问题的能力，培养实习护士独立思考的临床思维能力，提升实习护士的综合素养。

1.3.3 实习护士入科前培训 对随机分组后的PBL 组实习护士进行入科宣教，从PBL 教学的定义、开展意义、实施方法等方面阐述，目的是让实习护士明确PBL 教学与传统教学的根本区别，准确进行自身定位。

1.3.4 具体实施方法 传统教学组沿用肛肠疾病理论讲授结合教学查房的传统护理教学模式，由同一带教团队授课，每次培训4～5 人，每周一至周五授课2 次，每次授课1 h，培训2 个月，主要以带教教师为中心，培训内容包括教学大纲规定的肛肠科常见疾病的概括、围手术期的护理要点和术后中医护理操作实践等内容，采用被动灌输式教学模式，入科和出科时分别进行专业理论和实践操作考核。

PBL 组由1 名具有副高及以上资质的带教教师进行培训授课，每次培训4～5 人，每周末培训2 次，每次授课1～1.5 h，培训2 个月。入科后1 周内向实习护士介绍PBL 教学模式的核心内容和操作流程，让实习护士预习肛肠科专业护理知识和操作技能。PBL 教学模式的主要流程分为以下4 个方面。

首先，预先将设计好的肛肠科护理问题分发给各实习小组，按每组4～5 人指定1 名护师以上职称的高年资教师进行带教，提出的实习问题包括“混合痔术后排便护理”“肛瘘术后大出血防治”及“肛周脓肿术后创面引流护理”等，结合具体病例进行连续追踪，演示及实践操作肛肠科常见护理方法，包括指导中药坐浴熏洗、红光治疗、穴位贴敷、手指点穴、刮痧等肛肠科护理操作方法，同时注意培养实习护士人性化关怀等医学人文素养。

其次，注重培养实习护士课后利用网络、图书馆文献资料查阅临床护理教学中遇到的问题，针对性地解决并开展小组讨论，尤其是对疑难护理病例如高位复杂性肛瘘的护理操作需要注意的护理要点应重点学习，培养拓展实习护士的视野、解决处理问题的能力以及团队合作的能力。

再次，每2 周进行1 次护理教学病例大查房，每组选出1～2 个典型护理病例，由实习护士进行全面的病史汇报，做出护理诊断，并围绕围手术期的主要护理问题、针对性措施、如何进行护理宣教等问题进行讨论总结，培养实习护士语言表达能力、解决实际问题的能力以及专科护理学习能力，并指导实习护士进行患者角色扮演，站在患者的角度体会人文关怀的重要性。

最后，针对各个实习护士的实习情况，由带教教师定期总结该实习护士在前阶段实习期间的表现，及时发现不足加以完善，使其逐步掌握肛肠科各种常见病的基本理论知识和实践操作技能。

1.3.5 教学效果评价 实习开始时和结束时对2 组护士分别进行理论及实践考核，从中医肛肠科常见病的护理基础知识、实践操作技能及案例分析等方面进行考核，每个方面满分均为100 分，得分越高表示教学效果越好。

同时对2 组实习护士进行肛肠科教学满意度问卷调查。教学满意度问卷参照相关文献及结合肛肠科本身特有的临床问题设定［10］，共由10 个问题组成，由实习护士的主观感受来衡量。实习护士对教学满意度的主观感受采用4 分制计分，从1 分（完全不满意）到4 分（完全满意），每项得分与满意度成正比，得分越高表示满意度越高。考核者在分组盲态下对教学效果进行评价。

1.4 样本量估计

根据文献报道和前期预试验，以总体教学满意度作为主要评价指标，假设传统教学组的教学满意度为65%，PBL 教学组的教学满意度为98%，α=0.05（双侧），检验效能Power 取80%，PBL 教学组与传统教学组例数比例为1∶1，采用PASS 11.0 计算样本量，得出2 组均为18 例，考虑10% 的脱落率，最后确定2 组的样本量均为20 例。

1.5 统计学处理

所有数据均采用SPSS 22.0 进行统计分析，计量资料以±s进行描述，组间结果比较采用t检验；计数资料以百分比（%）进行描述，采用χ2检验。P<0.05 认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PBL 教学组和传统教学组入科及出科考核成绩比较

2 组实习护士入科时基础知识、操作技能和案例分析考核成绩比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。出科时PBL 教学组基础知识、操作技能和案例分析考核成绩均明显高于传统教学组，2 组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 PBL 教学组和传统教学组实习护士入科及出科考试成绩比较（分，± s）

表2 PBL 教学组和传统教学组实习护士入科及出科考试成绩比较（分，± s）

注：PBL 为以问题为导向的教学方法

考核项目基础知识入科成绩出科成绩操作技能入科成绩出科成绩案例分析入科成绩出科成绩PBL 教学组传统教学组t 值P 值78.5±8.3 87.8±7.3 80.3±8.9 81.6±8.9 0.65 2.39 0.52 0.02 79.9±8.7 89.0±8.4 79.6±8.3 82.2±8.1 0.13 2.62 0.90 0.01 0.89<0.05 68.6±6.5 84.8±6.9 68.3±6.9 70.7±6.9 0.14 6.46

2.2 PBL 教学组和传统教学组实习护士的教学满意度比较

PBL 教学组总体满意率为100%（20/20），传统教学组为75%（15/20）。在10 项教学满意度问卷调查得分中，2 组除了“肛肠病基础理论知识”和“由理论到临床护理知识的过渡”2 项满意度得分差异无统计学意义（P>0.05）外，其余8 项满意度得分PBL教学组均明显高于传统教学组（P<0.05）。见表3。

表3 PBL 教学组和传统教学组实习护士的教学满意度调查比较（分，± s）

表3 PBL 教学组和传统教学组实习护士的教学满意度调查比较（分，± s）

注：PBL 为以问题为导向的教学方法

教学满意度项目1. 肛肠病基础理论知识2. 肛肠病临床知识3. 由理论到临床护理知识的过渡4. 动手技能的提高5. 专业应试技巧6. 专业学习兴趣培养效果7. 自主学习能力培养8. 团队小组合作能力效果9. 整体学习效果10. 对患者评估和管理能力的培养PBL 教学组3.65±0.49 3.45±0.51 3.40±0.50 3.55±0.51 3.70±0.47 3.35±0.49 3.20±0.52 3.45±0.51 3.60±0.50 3.35±0.59 P 值0.21<0.01 0.41 0.01<0.01<0.01<0.01<0.01 0.02<0.01传统教学组3.45±0.51 2.75±0.64 3.25±0.64 3.05±0.69 2.90±0.55 1.85±0.67 1.70±0.66 1.65±0.67 3.05±0.89 2.35±0.59

3 讨论

中医肛肠科护理作为中医外科护理的一个重要组成部分，具有极强的专业性及明显的中医特色，包括在手术方式、术后手术区域给药种类及换药方法等方面都独具特色，且肛肠科护理内容繁多，专业实践能力较强，在教学中如何提高效率成为护理临床带教的一大难题［11-14］。也有学者提出早期开展针对性的教学模式是提高教学效率的关键，能够改善患者的就医体验［15］。因此，针对中医肛肠科护理学的专业特点，在实习护士有限的实习时间内，如何在教学中培养实习护士发现问题、解决问题的能力，拓展实习护士的临床思维，改善和提高教学质量，是肛肠科护理教学中面临的棘手问题。

PBL 教学模式以问题为出发点，将教学内容与实际问题相结合，引导、启发实习护士的思维能力，及时发现问题、解决问题，在临床教学（包括护理教学）中应用广泛，而应用于肛肠科的护理教学尚未见相关报道，这也是本研究的临床及教育意义所在。

3.1 PBL 教学提高实习护士的理论水平与实践技能

本研究发现，2 组实习护士入科时基础知识、操作技能和案例分析比较差异无统计学意义，可认为2 组实习护士的学习能力和学习水平基本相同，排除了由于学习能力和基础知识水平差异带来的可能的混杂因素。但出科时PBL 教学组基础知识、操作技能和案例分析考核成绩均明显高于传统教学组。说明肛肠科采用PBL 教学模式，不仅能加强肛肠科实习护士的理论知识水平，而且也能显著提高他们的实践技能。一项针对在临床护理实习生带教中应用问题导向教学模式（PBL）的临床效果研究也表明，采用PBL 教学法试验组护理实习生的实践考核成绩、理论考核成绩均优于采用常规教学法的对照组，2 组比较差异均有统计学意义［16］。

随着医学知识的不断更新，在PBL 教学模式中，针对护理的临床问题，特别是专科问题，能有效激发实习护士查阅大量的相关文献资料，拓展其知识范围，使他们能随时了解国内外针对某个专科疾病护理问题的最新进展，充分发挥其主观能动性，因此PBL 教学的实习护士，获取的知识要比传统灌输式教学方式明显增多。

此外，实习护士通过PBL 教学中的临床案例讨论，能够很好地实现理论与实践相结合，有助于加深他们对知识的理解记忆，完善对疾病的整体认知水平，提高自我分析与学习能力，一定程度上也能锻炼与人沟通、交流的能力［17］。

3.2 PBL 教学提高实习护士的临床综合能力

实习护士在真实的临床环境下对带教教师提出的问题或者案例进行分组分析探索，可以有效激发他们通过文献检索、咨询专业人士等方法获得海量的医学专业知识信息，培养了学习兴趣，促使他们将基础知识、专业知识及人文知识相结合，积极进行信息的筛选和提炼，这有利于实习护士的文献信息归纳整合能力，在今后的工作和学习中培养发现问题、解决问题的独立思考能力，并逐步培养以提出和解决护理临床问题为导向的思维模式，进而提高他们的创新能力、综合能力及应试技巧［18］，也有利于他们在分工合作时培养团队协作精神，使整体学习效果最优化。案例分析时，带教教师指导实习护士站在患者的角度考虑问题、解决问题，能够有效提高实习护士与患者的沟通技巧，更好地为患者服务，为顺利开展临床工作创造有利条件。

3.3 PBL 教学提高实习护士的教学满意度

本研究发现，PBL 教学模式显著地提高了实习护士的教学满意度，在10 项问卷项目中有8 项满意度指标明显提高，包括肛肠病临床知识、动手技能的提高、专业应试技巧、专业学习兴趣培养效果、自主学习能力培养、团队小组合作能力效果、整体学习效果、对患者评估和管理能力的培养等方面，这也从侧面反映了PBL 教学模式在实习护士中更受欢迎，因为以实习护士为中心的教学模式更具灵活性，使得教学氛围更加活跃，实习护士的学习主动性和能动性得到激发，与传统灌输式教学相比更能激起实习护士的学习兴趣。一项关于PBL 教学法联合血管腔内模拟器在血管外科临床实习教学中的应用研究也表明，采用PBL 教学法联合血管腔内模拟器教学的试验组在考核成绩、学习兴趣、学习能力、课堂氛围、掌握理论情况、掌握技能情况等方面均优于传统教学模式［19］。

综上所述，PBL 教学模式应用于肛肠科的护理教学优于传统灌输式教学模式。PBL 教学是一种有效的教学方法，既能有效提高实习护士的护理理论和操作实践水平，又能提高实习护士的临床综合能力，激发实习护士的教学满意度，并能取得优异的教学成果，具有一定的临床推广价值。