维持性血液透析患者自体动静脉内瘘失功的影响因素、风险预测及中医证候分布

姚 志,孙鲁英,赵宗江，史月欣,张晋珲,曹 钋，魏 宇

(1. 北京中医药大学东直门医院，北京 100700；2. 北京中医药大学，北京 100029)

慢性肾脏病患者随着病情进展，最终会发展为终末期肾病(ESRD)，多需通过血液透析、腹膜透析或肾脏移植的方式清除体内多余的毒素和液体[1]。血液透析技术是替代肾脏功能的最有效途径，据统计，目前全世界约有150万ESRD患者将血液透析作为肾脏替代方法[2]。血液透析疗法是将患者体内的血液完全导入透析器，经过特殊的电解质扩散和滤过功能，排泄患者体内的水液、杂质和代谢废物，从而达到改善血液环境和降低肾脏负荷的目的[3]。血管通路是血液透析顺利进行的先决条件，是血液透析患者重要的生命线和生活通道，血管通路的质量直接关系到今后透析效率和患者的生活质量[4]。自体动静脉内瘘(AVF)是维持性血液透析患者最理想的血管通路，其具有血流动力学稳定、通畅率高、操作便利、寿命长和并发症少的优点，但其使用寿命并非永久性的[5-6]。国外一项系统评估显示，AVF的1年通畅率约为60%，2年后降至50%以下[7]。因此，研究维持性血液透析患者AVF失功的危险因素，预防AVF失功非常重要。本研究采用单中心回顾性研究方法，探讨了维持性血液透析患者AVF失功的影响因素和临床风险预测价值，并分析了患者中医证候分布情况，旨在为防治维持性血液透析患者AVF失功提供更多参考。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①年龄≥18岁；②手术方式为腕部桡动脉-头静脉自体内瘘，且在北京中医药大学东直门医院接受维持性血液透析治疗；③规律血液透析时间大于3个月，每周3次；④临床资料完整。

1.2排除标准 ①伴免疫系统疾病、恶性肿瘤者；②有器官移植史(如肾移植)者；③合并严重感染、凝血功能障碍者；④妊娠或哺乳期妇女；⑤存在其他脏器衰竭者。

1.3AVF失功诊断标准 参考文献[8]标准,即 AVF使用3个月后有以下任一个现象发生：①血流量<180 mL/min，无法满足正常血液透析需求；②医生触摸AVF未能触及震颤或搏动，听诊未闻及血管杂音或杂音微弱；③彩色多普勒超声检查提示AVF狭窄或阻塞。

1.4研究方法 本研究已通过北京中医药大学东直门医院医学伦理委员会审查(2018-JYB-JS086)。根据上述纳入及排除标准，选取2017年1月—2022年1月在北京中医药大学东直门医院血液透析中心行维持性血液透析的150例患者为研究对象，收集患者基线资料[性别、年龄、体质指数(BMI)、吸烟情况、原发病、合并疾病情况、药物使用情况]、透析相关情况(导管使用情况、透析血流量、Kt/v、透析时长、透析低血压发生情况)、生化指标[血肌酐(SCr)、血尿素氮(BUN)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、血红蛋白(Hb)、血小板计数(Plt)、白蛋白(ALB)、D-二聚体、血钙、血磷、钙磷乘积、甲状旁腺激素(PTH)]。根据患者AVF功能状态将其分为失功组和通畅组，比较2组上述资料，分析AVF失功的影响因素，绘制受试者工作特征曲线(ROC)分析危险因素对维持性血液透析患者AVF失功的预测价值。根据《中药新药临床研究指导原则》拟订的慢性肾衰竭中医证候诊断标准，对2组患者进行辨证分型(正虚证候包括脾肾气虚证、脾肾阳虚证、气阴两虚证、肝肾阴虚证和阴阳两虚证，标实证候包括湿热证、湿浊证、血瘀证、水气证和风动证)，比较2组中医证型分布情况。

1.5统计学方法 采用SPSS 25.0软件对研究数据进行统计分析。计数资料采用频数或构成比表示，组间比较采用2检验。正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验;非正态分布的计量资料采用Q2(Q1,Q3)表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验。采用二元Logistic回归逐步分析法确定独立危险因素，采用Hosmer-Lemeshow检验显示模型的拟合度。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1基线资料比较 失功组45例占30%，通畅组105例占70%。2组患者的原发病均以糖尿病肾病为主。与通畅组比较，失功组患者年龄和BMI较大，活血散结膏使用率较低，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表1。

表1 2组自体动静脉内瘘维持性血液透析患者基线资料比较

2.2透析相关情况和生化指标比较 与通畅组比较，失功组的导管使用率和透析低血压发生率较高，透析时长较久，血肌酐和血磷水平较高，钙磷乘积较大，ALB水平较低，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表2。

表2 2组自体动静脉内瘘维持性血液透析患者透析相关情况和生化指标比较

2.3AVF失功危险因素Logistic回归分析情况将2组具有统计学意义的10个变量为自变量，以是否发生AVF失功作为因变量，进行多元逐步Logistic回归分析，结果显示年龄[OR 2.175，95%CI (1.048，4.208)]、ALB[OR 12.353，95%CI(2.748，55.520)]、透析时长[OR 2.070，95%CI(1.041，4.116)]、透低血压[OR 3.116，95%CI(1.241，7.824)]、钙磷乘积[OR 6.247，95%CI (1.788，21.826)]是AVF失功的危险因素，使用活血散结膏[OR 0.214，95%CI (0.051，0.888)]是保护因素。见表3。

表3 自体动静脉内瘘维持性血液透析患者内瘘失功影响因素Logistic 回归分析情况

2.4危险因素对维持性血液透析患者AVF失功的预测价值 根据Logistic回归分析结果中连续变量年龄、透析时长、钙磷乘积绘制ROC 曲线，显示年龄、透析时长和钙磷乘积的截断值依次是64.5岁、21.5个月、61.5 mg/dL，敏感度分别为73.0%，81.1%，56.8%，特异度分别为64.6%，60.6%，80.8%，约登指数分别为0.376，0.417，0.376，曲线下面积(AUC)分别为0.723[95%CI(0.624,0.822)]，0.720[95%CI(0.630,0.810)]，0.709[95%CI(0.603,0.814)]，P均<0.001，说明可有效预测内瘘功能,见图1。Hosmer-Lemeshow 拟合优度检验：2=4.237,P=0.835，说明该模型具有良好的拟合度。

图1 年龄、透析时长、钙磷乘积预测自体动静脉内瘘失功价值的ROC曲线

2.5AVF失功患者中医证候分布情况 150例患者中，本虚证中脾肾气虚证92例(61.3%)，脾肾阳虚证17例(11.3%)，肝肾阴虚证9例(6.0%)，气阴两虚证34例(22.7%)，阴阳两虚证11例(7.3%)；标实证中湿浊证78例(52.0%)、湿热证44例(29.3%)、水气证20例(13.3%)、血瘀证84例(56.0%)、风动证13例(8.6%)。本虚证中，失功组和通畅组均以脾肾气虚证多见,但失功组占比明显低于通畅组(P<0.05)，见表4；标实证中，失功组以血瘀证多见，通畅组以湿浊证多见，失功组血瘀证占比明显高于通畅组(P<0.05),2组湿浊证占比比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表4 自体动静脉内瘘失功组与通畅组患者本虚证分布情况 例(%)

表5 自体动静脉内瘘失功组与通畅组患者标实证分布情况 例(%)

3 讨 论

随着慢性肾脏病患病率的增高，维持性血液透析患者数量呈现快速增长的趋势，已成为一个重要的公共卫生问题[9]。K-DOQI指南和中国血液净化专家强调，AVF是维持性血液透析患者首选的血管通路[10-11]。AVF失功不但降低维持性血液透析患者的透析质量，有时甚至威胁患者生命，故了解AVF失功的影响因素并保持其通畅格外重要。

本研究结果显示，150例维持性血液透析患者中有45例(30%)患者发生AVF失功，患者原发病以糖尿病肾病多见，已经取代慢性肾小球肾炎等其他疾病，成为ESRD的主要原因。提示应该加强对糖尿病患者的血糖控制和血管管理，延缓进展到糖尿病肾病，从而延缓糖尿病肾病进展到ESRD。

随着年龄的增长，老年患者通常合并各种潜在性疾病如动脉闭塞、动脉粥样硬化、高血脂症等，与年轻人相比血管情况更差，更容易形成血栓和导致内瘘狭窄[1，12]。Jeong等[13]的一项单中心回顾性研究表明，年龄>65岁患者动静脉内瘘的通畅时间会缩短，年龄是其失功的独立危险因素。本研究结果显示，年龄是AVF失功的危险因素，通过预测发现年龄因素的截断值是64.5岁，其敏感度为73.0%、特异度为64.6%，AUC为0.723，提示年龄预测内瘘功能的准确性较高。

有研究表明，随着透析时间的延长，血流对局部血管产生冲击，导致局部血管的舒缩功能障碍，血管弹性蛋白减少，局部结缔组织增生，脂质物质和血小板聚集，导致血管出现钙化样结构改变，影响血流的通畅性[14]。另外长时间透析反复穿刺内瘘，导致血管内皮损伤，局部血管内膜发生增生改变，血管弹性下降，容易发生血管瘤样扩张，引起局部血肿，管腔变窄，脂类物质聚集，易引发血管栓塞[15-16]。本研究结果显示，透析时长是AVF失功的危险因素，ROC曲线预测显示其截断值是21.5个月，敏感度为81.1%，特异度为60.6%，AUC为0.720，说明当首次透析时间截止到21.5个月时患者AVF失功的风险加大，AVF的通畅性会降低。

钙磷代谢紊乱是慢性肾脏病患者常见的并发症，它是导致继发性甲状旁腺功能亢进、钙磷沉积、维生素D代谢紊乱和肾性骨病的重要因素。钙磷水平增高可刺激血管平滑肌细胞增殖，加速血管钙化，增加动脉血管的硬度，恶化血管舒缩功能，容易导致血管狭窄或闭塞[17]。本研究ROC曲线预测显示钙磷乘积的截断值是61.5 mg/dL，其敏感度为56.8%，特异度为80.8%，AUC为0.709，提示钙磷乘积有助于预测内瘘功能，且准确性较高。

血清ALB水平过高或过低对AVF的通畅性都会产生重大影响。维持性血液透析患者血清ALB水平过低说明机体营养状况较差，内皮细胞的修复和再生能力较弱，间接影响血管内皮功能，最终导致凝血系统紊乱和血栓形成；血清ALB水平过高会导致血液黏稠度增加，机体处于高凝状态，血流通畅性下降，也会在局部形成血栓[18]。本研究发现，失功组患者血清ALB水平明显低于通畅组，提示AVF失功患者的营养状况较差，可能因此影响了血管内皮功能而导致AVF失功。

透析低血压的发生与透析超滤量有关，透析低血压发生可导致内瘘处血流量减少，血管充盈度下降，血小板易聚集，血管通路血栓形成率增高[19]。本研究中失功组患者透析低血压发生率明显高于通畅组，透析低血压是AVF失功的独立危险因素，提示透析低血压发生的危险性不容忽视。

活血散结膏是北京中医药大学东直门医院透析中心自制的纯中药外用制剂,其组方是在传统外用药物黑布药膏组方的基础上加入对局部瘢痕组织增生有显著抑制效果的积雪草后重新调制而成。魏宇等[20]研究发现，活血散结膏与喜辽妥软膏(多磺酸黏多糖乳膏)相比可以更明显改善长期血液透析患者AVF的瘢痕色泽及硬度，可更好地预防内瘘处皮下瘀血的发生。本研究结果显示，活血散结膏是AVF失功的保护性因素，也间接证明了其具有保护AVF的作用。

中医古籍文献中没有AVF失功的相关记载,根据内瘘部位血流杂音消失、血管搏动减弱和血流不畅等特征，大多将其归于中医“脉痹”“血痹”范畴，其主要病机为气血失调、血脉瘀阻。ESRD行维持性血液透析患者病机复杂，病性多为虚实夹杂，病位在肾，兼涉及脾、肝、三焦等，脾肾亏虚为始动病机并贯穿病变全过程。肾精亏虚兼脾胃虚弱则化源不足，使气血亏虚，脉道失充，气为血之帅，气行则血行，气虚血行无力则为瘀，瘀血阻滞，气化受阻，津液输布失常，水湿外泛于肌肤则为肿胀。因此脾肾亏虚和血脉瘀阻为病机关键所在。本研究结果显示，行维持性血液透析患者正虚证中以脾肾气虚证最多见，标实证中以血瘀证最多见；AVF失功患者本虚证中以脾肾气虚证为主，且相较于AVF通畅患者，血瘀证在AVF失功患者中更为常见。赵万超等[21]对辽宁地区523例血液透析患者进行中医证候分布规律统计，发现正虚证中以脾肾气虚证最多，邪实证中以瘀血证最多，本研究结果与其结论相符。中医认为血液透析治疗不仅是攻逐水饮，更重要的是祛除体内瘀毒、痰湿等病理产物。但是血液透析在驱邪外出的同时也会清除体内的精微物质，导致人体精气流失，化源不足，身体疲乏，气血亏虚，瘀而内生。因此在临床上应注重补益脾肾，达到祛邪扶正的目的，同时要充分运用活血化瘀通络之法，将活血化瘀贯穿防治AVF失功的全过程。

综上所述，年龄、透析时长、钙磷乘积、ALB和透析低血压是AVF失功的危险因素，活血散结膏是其保护性因素，年龄、透析时长和钙磷乘积能够准确预测AVF失功的风险，有利于医护人员提前加强AVF高风险患者的管理，为进一步优化维持性血液透析患者的治疗提供了方向。另外AVF失功患者本虚证以脾肾气虚证为主，标实证以血瘀证为主，因此在临床上应注重补益脾肾、活血化瘀。但本研究结论的适用性仍需多中心、大样本、多指标进一步验证。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。