超声引导下高渗葡萄糖增生疗法治疗冈上肌腱病的临床价值

管海涛，杨志勇，李春明，周媛，赵金丽

1.南通市第三人民医院超声科，江苏南通 226006；

2.苏州科技城医院超声科，江苏苏州 215153；

3.南通市第三人民医院针灸科，江苏南通 226006；

4.南通市第三人民医院疼痛科，江苏南通 226006；

5.南通大学附属医院疼痛科，江苏南通 226000；

6.南通大学附属医院影像科，江苏南通 226000

冈上肌腱腱病为NEERⅡ型肩袖[1]损伤，老年人及体力劳动者高发，常合并肩关节黏连，患者多以疼痛及肩关节活动受限就诊。磁共振诊断该疾病较为敏感及准确，临床治疗手段常为保守治疗或盲视下糖皮质激素封闭注射，疗效不致且存在潜在风险。高渗葡萄糖增生疗法是以高渗葡萄糖作为增殖剂注入受损肌腱和韧带内，诱导细胞增殖修复受损组织的治疗方法,临床研究表明该疗法可以治疗多种类型的软组织损伤与疼痛类疾病，但用于治疗冈上肌腱病少见报道。本文将探讨超声引导下高渗葡萄糖疗法治疗冈上肌腱腱病的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料所有患者均为2018年1月至2021年10月期间在南通市第三人民医院及南通大学附属医院就诊，磁共振确诊为冈上肌腱腱病的患者，共计30例。排除肩袖撕裂、糖尿病、MRI诊断Ⅲ型肩峰所致肩峰撞击综合征和合并免疫系统或严重全身性疾病患者。患者男性13例，女性17例，平均年龄(56.10±9.25)岁。本研究经南通市第三人民医院及南通大学附属医院医学伦理委员会批准，批号分别为E2018012、K04901。所有患者术前均签署知情同意书。

1.2 治疗方法(1)仪器设备：彩色多普勒超声仪器为百胜tiwce及日立ARIETTA850，高频超声探头。(2)肩关节超声检查：患者取坐位，根据欧洲肌骨超声专业委员会推荐的肩关节超声检查方法，肩关节中立位及外旋位依次检查肱二头肌长头腱、肩胛下肌腱、冈上肌腱、冈下肌腱、小圆肌腱等。检查受损肌腱位置、回声、边界、面积、血流信号，合并肩周围炎时肩周滑囊及或肱二头肌长头肌腱腱鞘厚度可超过2 mm可伴有积液，腋下关节囊厚度超过3 mm诊断为合并继发性冻结肩。(3)超声引导下治疗：患者取坐位，肩关节外旋位，常规消毒铺巾，局部2%利多卡因麻醉，超声引导下将22G针尖刺入冈上肌腱腱病处，注入1～2 mL 15%葡萄糖，注射周期为一周一次，一共三次。伴有肩周炎症患者超声引导下局部注射灭菌注射用水2 mL分离肩周黏连处。伴继发性冻结肩患者取侧卧位，超声引导下经后路将22G针尖刺入肩关节腔内，注入10～15 mL灭菌注射用水扩张肩关节腔，肩关节腔扩张后第三天进行拉伸训练，见图1。(4)肩关节Constant评分：治疗前及治疗后三个月进行肩关节活动度Constant评分[2]。

图1 超声引导下治疗图

1.3 统计学方法应用SPSS22.0统计软件分析数据。计量资料符合正态分布，以均数±标准差(±s)表示，组内比较采用配对t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者治疗前后的肩关节超声检查结果比较肩关节超声显示30例患者中20例冈上肌腱腱病位于滑膜面，5例位于肌腱中部，5例位于骨面，能量多普勒多普勒显示腱病处均无血流信号。30例患者治疗后冈上肌腱腱病处边界较治疗前模糊，治疗后冈上肌腱腱病面积为(8.76±5.03)mm2，较治疗前的(11.65±6.46)mm2下降，但差异无统计学意义(t=1.932，P＞0.05)；14例合并继发性冻结肩患者治疗后的肩关节囊厚度为(1.86±0.19)mm，较治疗前的(2.61±0.78)mm明显减轻，差异有统计学意义(t=5.106，P＜0.05)；治疗后能量多普勒显示4例患者腱病内部出现散在点状血流信号。

2.2 疗效评估经超声引导下高渗葡萄糖增生疗法治疗后，患者肩关节constant评分为(95.20±2.24)分，明显高于治疗前的(60.63±12.41)分，差异有统计学意义(t=15.054，P＜0.05)，其中前屈、外展、外旋改善较内旋改善好。22例合并肩周炎症患者治疗后炎症症状消失。复查时5例患者诉外展时三角肌疼痛，后转至康复科理疗。

3 讨论

肩袖损伤为常见疾病，其中NEER II型肩袖损伤[1，3]又称为肩袖肌腱病，好发于中老年，主要以冈上肌腱腱病为主，不及时干预其进程可发展为肌腱断裂，不少患者者因疼痛长期制动合并继发性冻结肩，肩关节运动受限，极大影响国民身心健康[4]。临床治疗手段常为保守治疗或盲视下糖皮质激素封闭注射，疗效不一致且存在潜在风险。NEER II型肩袖损伤关节镜下显示冈上肌腱无明显撕裂，仅做肩周结构清理治疗效果欠佳[5]。磁共振及超声诊断该病具有较高敏感型及特异性，文献报道超声引导下肩峰下滑囊糖皮质激素及富血小板混悬液注射疗效较好[6-8]，但临床实践中发现不少接受该治疗患者肩痛改善但肩关节活动度差。有8例患者曾接受过超声引导下肩峰下滑囊注射糖皮质激素无明显改善就诊，其中5例患者冈上肌腱腱病位于中部，3例位于肌腱骨面。肌腱内注射糖皮质激素易致肌腱断裂，糖皮质激素常注射在肩峰下滑囊内，该8例患者超声引导下糖皮质激素注射治疗失败可能与腱病部位相关。超声引导下富血小板混悬液注射疗效较好，但制备较繁琐且费用较高[9]。

增生疗法是一种在肌腱或韧带受损处注射增殖剂诱导新细胞增殖修复软组织的办法，常用增殖剂为高渗葡萄糖[10-12]。高渗葡萄糖可诱发注射部位高渗脱水，诱发炎症反应，增加葡萄糖利用率，促进损伤处Ⅲ型胶原纤维向I型胶原纤维转化促进修复。高渗葡萄糖增生疗法为诱发受损组织炎症反应启动机体再修复，高渗葡萄糖注射不可与抑制炎症反应的糖皮质激素共同使用。因此本研究组采用超声引导下在受损冈上肌腱腱病处注射15%的葡萄糖，合并肩周炎症时超声引导下局部注射灭菌注射用水分离黏连滑囊或腱鞘，改善组织黏连，随着冈上肌腱修复治疗后患者肩痛及炎症症状全部消失。针对14例合并继发性冻结肩患者，研究组采用郭璇妍等[13]报道超声引导下灭菌注射用水注射扩张肩关节腔法，治疗后肩关节活动度明显改善。本研究组中，冈上肌腱腱病处注射治疗后腱病处模糊，面积变小，但差异性不显著，分析原因损伤修复需要一定时间，本研究周期较短未能发现其明显变化。冈上肌腱本为乏血供组织，但能量多普勒发现4例患者腱病注射处可出现点状血流信号表示受损冈上肌腱血供增加，表明冈上肌腱腱病处启动修复应答[14]。随访中发现有5例患者外展至1600～1800时出现三角肌疼痛，可能与肩胛运动障碍相关[15]，后转至康复科治疗后改善。

本研究超声引导下高渗葡萄糖疗法治疗冈上肌腱病，灭菌注射用水分离黏连肩周及扩张黏连关节，具有微创、无毒副作用、有效、价廉等特点，有较高的临床应用价值。