下肢静脉加压超声联合心脏彩超对肺血栓栓塞症的诊断价值

卫飞鹏，裴海峰，李亚洲，刘佩肖

1.空军军医大学唐都医院介入放射科，陕西西安 710038；

2.中国人民解放军西部战区总医院心血管内科，四川成都 610083；

3.宝鸡市宝鸡高新医院介入疼痛科，陕西宝鸡 721000；

4.西安国际康复医学中心心肺康复科，陕西西安 710038

肺栓塞是多种栓子阻塞肺动脉及其分支引发的一种疾病，主要有肺血栓栓塞症(PTE)、羊水栓塞、肿瘤栓塞、空气栓塞、脂肪栓塞综合征等[1]。PTE是指静脉系统或者右心产生的血栓阻塞肺动脉及其分支而导致的一种疾病，病理与临床特征主要是呼吸及肺循环功能障碍。因为该疾病有较复杂的临床表现且特异性不强，漏诊、误诊PTE的几率明显较高[2]。PTE有较多的危险因素，其中就包含深静脉血栓形成，而诊断下肢深静脉血栓形成的首选技术就是下肢静脉加压超声[3]。心脏彩超属于临床中广泛使用的筛查肺栓塞的影像学检查手段之一，具有无创性，征象直接表现为主肺动脉出现栓子，间接表现为右室扩张、右室壁运动减弱、三尖瓣反流、肺动脉扩张及室间隔运动不正常等[4]。本研究主要探讨了下肢静脉加压超声、心脏彩超及其联合检查对PTE的诊断价值，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年1月至2021年4月在空军军医大学唐都医院治疗的112例疑似PTE患者为研究对象，以中华医学会呼吸病学分会公布的肺血栓栓塞的诊断与治疗指南[5]作为金标准，将确诊为PTE的50例患者作为阳性组，非PTE的62例患者作为阴性组。纳入标准：(1)疑似PTE者；(2)年龄≤85岁。排除标准：(1)没有进行肺动脉造影者；(2)目前使用抗凝药物实施治疗。阳性组中男性23例，女性27例；年龄48～85岁，平均(67.15±7.24)岁。阴性组中男性28例，女性34例；年龄45～85岁，平均(66.37±7.05)岁。两组患者性别、年龄资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者均知情并签署同意书。

1.2 检查方法(1)下肢静脉加压超声方法：检查仪器选择彩色多普勒超声仪Mindray DC-8，探头设置7.5 MHz频率，前后顺序为股总静脉、股深/浅静脉、腘静脉、胫前/后静脉、腓静脉以及大/小隐静脉，凭借灰阶超声实施横向常规切面间断加压法对下肢静脉进行扫查，对各个静脉血管栓塞形成的状况进行收集，伴有血管栓塞为阳性，未伴有血管栓塞为阴性。(2)心脏彩超检查方法：检查仪器选择彩色多普勒超声诊断仪Philips IE33，探头为S4，设置2～4 MHz的频率，叮嘱病患保持左侧卧位，呼吸平静，取得清晰的心尖长轴、心尖两腔、四腔、心尖水平、乳头肌水平、二尖瓣水平切面图像，选择两位经验丰富的医师对结果进行判定，如果发现右室、右房中出现浮动血栓或肺动脉中出现血栓为阳性，没有发现栓子为阴性。

1.3 统计学方法应用SPSS19.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差(xˉ±s)表示，计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者下肢静脉加压超声和心脏彩超诊断阳性率比较阳性组患者的下肢静脉加压超声、心脏彩超阳性率明显高于阴性组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者下肢静脉加压超声和心脏彩超诊断阳性率比较[例(%)]

2.2 下肢静脉加压超声、心脏彩超单独及联合诊断PTE的效能下肢静脉加压超声联合心脏彩超检查诊断PTE的准确率、灵敏度、特异度、阴性似然值、阳性似然值明显高于下肢静脉加压超声与心脏彩超单独检查，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 下肢静脉加压超声、心脏彩超单独及联合诊断PTE的效能(%)

2.3 典型病例男性，56岁，肺栓塞急性发病，胸闷气短，晕厥3 d，伴有下肢肌间静脉血栓，未发现原发病，见图1、图2。

图1 肺部栓塞超声图

图2 肺栓塞血栓抽吸彩超图，可见肺栓塞血栓抽吸的黑色血栓团块

3 讨论

肺栓塞为外源性或内源性栓子对堵塞肺动脉导致肺循环出现障碍的病理、生理与临床综合征，其中最常见的类型就是PTE[6]。因为此病临床表现复杂多样，且特异性不明显，导致其残疾率、发病率、死亡率及误诊率较高，只有及时诊断，才能改善肺栓塞患者的预后。增加对PTE重视程度以及充分认识各种检查手段的优劣是降低漏诊率与误诊率的关键[7]，因此充分了解并合理选择检查手段对提升早期诊断准确率十分重要[8]。

本研究中所有患者都在住院期间实施下肢静脉加压超声诊断。下肢静脉加压超声能够重复实施且无创，同时可以替代静脉造影术对下肢深静脉血栓形成进行诊断[9]。下肢静脉加压超声使用探头压迫观察、血栓直接观察、多普勒血流检查、压迫检查远端肢体等措施，可以使超过95%的静脉血栓形成(下肢近端)被检测到[10]。实施下肢静脉加压超声时不可压陷下肢静脉，静脉内不出现血流信号是下肢深静脉血栓形成的特异征象，同时也是确诊依据。下肢静脉加压超声在对疑似PTE病患的深静脉血栓进行诊断时价值较高，对静脉实施超声评估属于无创、相对准确、实用的一种方式，往往包含多普勒血流显像、超声增强及超声压迫等，是疑似下肢深静脉血栓形成患者中应用最广泛的诊断措施[11]。若下腔静脉及右心室出现较大的扩张时，通常会出现大量肺栓塞，下肢静脉提示压缩性就为下肢深静脉血栓形成。若选择单探测器CT时，因为其有限的敏感性，肢静脉加压超声就是必要的。近端下肢静脉加压超声诊断PTE时有较高的特异性，但是敏感度比较低，所以，针对PTE疑似病患来说不一定是一个有效且经济的技术。但是针对血管造影较高的合并症病患来说，像肌酐清除率不足30 mL/min及慢性肾病病患、患者过敏碘化造影剂、需减少照射的年轻病患，下肢静脉加压超声依然是PTE诊断的重要方式，能够尽量减少CT检查[12]。

心脏彩超检查能够直接发现主肺动脉血栓，该检查方式以右室壁减弱运动、右室扩张、右心室/左心室的值加大、三尖瓣反流速度加快、肺动脉扩张以及室间隔运动不正常为间接征象[13-14]。本研究中对患者实施心脏彩超，敏感性为78.00%、特异性为70.97%，相比于下肢静脉加压超声较低，但是差异无统计学意义。超声检查不易显示肺动脉中血栓的原因包含血栓为亚段肺动脉栓子、血栓融合于血管壁，图像质量较差[15-16]。

综上所述，下肢静脉加压超声联合心脏彩超诊断PTE相比于单独检查有较高的准确率、灵敏度、特异度、阴性似然值、阳性似然值。