病例讨论联合护理会诊对提升内科护士床边综合能力的作用

倪惠琴，王 赟，佘秋悦，孙 琳，孙丽丽，张 悦

内科护理学是一项涉及促进病人康复、护理服务、预防和治疗的学科，作为临床护理学中重要一门学科，在临床理论、实践中具有重要意义，尤其是床边护士综合能力决定了临床护理工作质量，对此需加强该类护士专业知识培训，从而保证科室整体护理水平[1-2]。病例讨论是一种能够将实践、理论知识联合起来的培训模式，能够将典型或复杂病例通过多次演练、分析，从不同角度观摩，提高护理人员主动探索能力和综合运用能力，提升理论知识[3-4]；护理会诊通过营造护士之间互动学术氛围，不仅调动了广大护士积极主动服务意识，还能够增强护士专业素养水平，达到互利资源共享目的，为医院日后发展起到促进作用[5]。两种培训模式存在各自优势、价值，但目前较少学者将其联合运用，效果处于探索阶段。本研究探讨病例讨论联合护理会诊对提升内科护士床边综合能力的作用，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2020年1月—2020年12月接受常规培训干预的47名内科护士作为对照组，2021年1月—2021年12月接受病例讨论联合护理会诊干预的47名内科护士作为观察组。纳入标准：①工龄均≥1年，持有护士资格证；②能够正确理解问卷内容；③能够胜任本职工作；④签署书面知情同意书，且研究符合《赫尔辛基宣言》的伦理审查。排除标准：①非在职护士；②调查期间进修、请假的护士。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组护士一般资料比较

1.2 培训方法

1.2.1 对照组 采用常规培训方案。①每周进行1次专业知识培训，包括内科相关理论知识、临床实践内容等，主要围绕内科相关知识主题，例如内科常规护理内容、急救技能、急救知识等，确保每位护理人员掌握基本内科知识，同时，着重低年资护士工作指导和事项教育。②安全工作：根据神经内科病人特点，需着重压疮护理、药品安全护理、静脉输液管理，部分病人还需重视鼻饲护理和气管切开护理，强化清洁监督工作，营造干净、和谐、安全的病房环境。③坚持每日核查药品、器械等物品，加强交接班检查工作，及时发现问题，并改正。

1.2.2 观察组 在常规培训基础上采用病例讨论联合护理会诊干预。

1.2.2.1 护理会诊 ①建立护理会诊制度：凡是工作中遇到的跨专科护理病例或疑难问题时，需由病区主管护师提出申请，由护士长进行核实，并对符合会诊条件的病例上报于护理部，提出相应书面申请。②大科护士长在接受到书面申请后负责安排会诊事宜，在规定时间内进行各专科相应会诊，非急诊4 h内完成，急诊30 min内完成。③在会诊前提前向病人及家属解释，告知护理会诊的原因和目的，争取病人及家属同意，在开展护理会诊时主要由责任护士报告病人评估结果以及病例相关检查、治疗方案，总结出当前护理问题，再由参加本次会诊的医务人员共同商讨当下问题，提出针对性、个性化的护理对策和建议，结合专科护士提出的意见，进行相应专科指导

1.2.2.2 病例讨论 由科护士长、护士长或护理组长选取一个难度较大、覆盖知识面广的病例，确定讨论课题和病例后，开展相应会议。①小组讨论：每周组织1次或2次病例讨论会，按病例涉及的问题展开讨论，要求每位护士集思广益、各抒己见，对于有分歧的问题，需开启头脑风暴，共同探讨，将大多数人意见加以结论作为讨论结果。②探讨：以疾病系统为基础，听众和讲者交互性讨论，创造和谐学习氛围，赋予护士主导地位，选择临床典型案例，以疾病内容为中心，鼓励其主动讨论病例，培养护士逻辑思维能力；通过模拟方式(例如用医学模拟设备、模拟病人等)，让参与培训护士明白相关护理内容、目的；病例讨论常包含人文护理、护患沟通、应急预案、护理安全、医院感染及最新指南等，引导护士围绕案例贴近临床进行思考，提出相关问题，对案例进行大胆质疑，不断修正假设和干预措施，最后进行归纳、总结。

1.3 观察指标 ①比较两组理论分数、操作技能分数，分别在培训前、培训后向护士发放本院拟定的问卷，满分均为100分。②比较两组评判性思维特质测量表(CTDI-CV)评分[6]，共包含70个条目，由求知欲、开放思想、系统化能力、认知成熟度、分析能力、自信心、寻求真相7个维度组成，总分为70～420分，得分越高表明护士正性判断性思维能力越强。③比较两组自身综合能力，参照以往文献以及结合本院实际情况，自行拟定调查问卷，主要评估护理人员当前解决问题能力、观察病情能力、学习主观能动性、沟通交际能力、护理评估能力，每项最高分20分，共20个条目，采用Likert 5级评分法，满分100分，得分越高表明护理人员综合能力越强。该项问卷经院内和院外多名副主任护师、护理学专家评估，内容效度为0.97，通过对预试结果分析，Cronbach′s α系数0.82。本次问卷采用匿名式填写，统一指导，问卷当场发放、回收，有效回收率100%。

2 结果

表2 两组护士培训前后理论考核、操作技能考核成绩比较 单位：分

表3 两组护士培训前后CTDI-CV评分比较 单位：分

表4 两组护士培训前后自身综合能力提高情况比较 单位：分

3 讨论

内科护理学是临床各科护理学基础，是一门重要的临床专业课，由于整体较强、范围广、内容多、知识更新速度快，传统的灌输式教学培训法无法调动护士积极性和主动性，整体效果欠佳，因此选择一项优质、合理、科学的培训模式尤为重要[7-8]。病例讨论目的在于引导护士在原有知识基础上进行讨论、反思、推理、质疑、假设，帮助护士在真实情景中全面思考，能够提高护士独立思考能力，且通过在轻松、平等的氛围中交流、分析、讨论，能够培训护士临床思维能力[9]；护理会诊通过融合各个科室人源，不仅能够营造和谐学习氛围，还可通过后续讨论，培养护士解决问题和分析问题能力，形成评判能力，为后期独立完成临床工作打下坚实基础[10]。

评判性思维是目前评估护士对临床复杂问题的决策、推理、反思、判断能力，CTDI-CV评分便是当前常用的一项评估护士判断性思维能力的客观指标。本研究结果显示，两组护士接受相应培训后CTDI-CV评分均有所提高，说明在原有基础上进行相应培训，能够提高护士评判性思维能力，但观察组护士CTDI-CV评分高于对照组，说明病例讨论联合护理会诊更能够养成护士学会正确对病情进行总结、归纳、分析，从而灵活用于临床，保证临床工作质量。分析原因：一方面病例讨论教学能够结合临床实践和书本相关理论知识，充分发挥护士主观能动性，并在本次培训中，通过举例分析讨论、模拟演练，能够提高护生对典型病例了解和认知，且鼓励护士自主分析、归纳，能够提高当前逻辑判断能力以及分析推理、临床思维能力[11-13]；另一方面护理会诊培训能够通过借用各专业技术人才解决跨科专科问题，弥补传统培训局限性和不足，各科护士发挥各自优势，实现人才优势互补，最大限度发挥各专科护理人才的作用，并在会诊中开展头脑风暴模式，能够培养护士自主思考能力，提高解决问题、分析问题能力，在根本上提高整个护理团队水平[14-15]。此外，观察组护士理论考核、操作技能考核得分以及自身综合能力均高于对照组，进一步说明病例讨论联合护理会诊能够强化护士专业理论知识和技能操作水平，提高各方面能力水平。分析原因：一方面观察组培训模式不同于传统培训，目的在于激发护士自主积极性，不仅能够在根本上激发护士兴趣，还可提高临床护理质量，其中护理会诊主要营造一个和谐学习氛围，能够调动护士学习积极性和主动性，通过多学科交流，更好利于护士之间相互学习，取长补短，共同提高自身专业水准；病例讨论能够加深护士对此类病例的认知，便于日后在临床开展，减少意外事件；另一方面两者联合能够让护士保持一丝不苟和严谨的工作作风，促进基础操作技能熟练，助于后期临床工作顺利开展，提高临床护理质量[16-18]。

综上所述，病例讨论联合护理会诊能够调动护士自主学习性和能动性，在培训中不断深化和巩固临床实践和理论知识，能够提高综合应用能力和护理能力，利于临床护理工作顺利开展。但本研究也存在不足之处，首先样本量较少，其次未长期随访，故关于两者联合培训效果的远期效果还有待探索。