重症监护病房医生对身体约束决策认知的质性研究

2022-09-20熊晓云徐文君

全科护理 2022年26期

程婷，涂惠，熊晓云，朱菱，徐文君，彭莹

身体约束(physical restraints)是指使用依附于或者临近病人身体的，限制病人自由移动或正常接触躯体的任何行为、方法[1]。为防止重症监护室病人因谵妄、躁动、意识障碍等情况受到医源性损伤，降低医疗风险，保护病人安全，保障医疗护理操作顺利实施，医护人员会对病人采取身体约束。然而，身体约束作为保护性措施的同时，也不可避免地伤害了病人尊严，产生一些不良影响，造成病人生理和心理的损害，甚至产生法律或伦理问题[2-3]。我国《住院病人身体约束护理标准》指出应根据评估结果和医嘱选择约束方式和用具，并且约束过程中应动态评估，医、护、患三方及时沟通，调整约束决策[4]。然而，受医疗环境等多方面因素的制约，现阶段身体约束应用和移除的主要决策者和执行者是护士[5-6]，并且护士在约束实施过程中的关键环节存在许多问题，如评估与决策不规范、监测不到位等。医生作为最重要的决策主体之一，其对身体约束决策的认知和态度是影响身体约束合理、规范使用的关键因素。国内目前身体约束相关研究主要集中在评估工具、缩减策略以及护士约束决策影响因素的探索[7-10],对于重症监护室医生群体对身体约束认知的调查研究少见。因此，本研究从医生的角度出发，探究我国医疗背景下重症监护室医生对身体约束决策的认知，以期为规范重症监护病房医疗工作者合理使用身体约束提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象于2021年10月—11月采用目的抽样的方法选取南昌市3所三级甲等医院重症监护室医生为研究对象。研究对象的纳入标准：①具备医师执业资格；②在监护室工作6个月以上；③对本研究知情同意。排除标准：非本院在职、在岗者。以质性研究资料的饱和性原则来确定是否已经有了足够的被访谈者。最终访谈重症监护室医生17人，访谈对象一般资料见表1。

表1 访谈对象一般资料(n=17)

1.2 方法

1.2.1 资料收集本研究以Edmund Husserl的描述性现象学研究方法为指导[11-12]，基于“认识论”的哲学基础，强调“回到事物本身”，主张从传统概念、理论、偏见及习惯思维中解脱出来，以解释主义为主要的研究范式，以理解体验的本质为焦点，进行半结构式深度访谈。研究者基于文献研究查阅设计了初步访谈提纲，再选择2名重症监护病房医生进行预访谈。根据预访谈的结果，同时征求专家意见对访谈提纲进行修改，形成正式的访谈提纲：①您对临床工作中的身体约束决策如何理解？②您认为目前临床上身体约束决策现状如何？③您认为哪些因素对您进行身体约束决策有影响？④您对身体约束决策有何看法或建议？访谈前向受访者说明此次访谈的目的、内容、方法，并说明数据转录需要可能会在访谈过程进行录音，每次访谈时间30～45 min。收集资料至不再出现新的主题，即访谈资料达到饱和状态时结束访谈。

1.2.2 资料整理与分析访谈结束后研究者进行访谈录音的转录，将每名访谈对象按照N1～N17进行编号，建立每位访谈对象的独立文档，采用Nvivo 11.0软件进行数据的录入、整理、对比、分析。

1.2.3 质量控制整个研究过程遵循质性研究的反身性方法论[13]，在开始研究之前研究者记录下有关身体约束实践经验的所有知识、想法、假设，有意识性地带着这些已有的观点和想法，能够使研究者更开放地对比出受访者在身体约束观点、想法和经验上不同之处，以更准确地理解参与者想表达的内容。此外，访谈过程中研究者尽量悬置自己的观点和感受，不对受访者的陈述做任何评判，尽量避免对受访者施加任何诱导和压力，以防受访者的观点中掺杂研究者的前见或偏见。访谈结束后24 h内将录音资料逐句转换成文档，保证整理、分析资料的同步性和及时性，并且转录后由两人核对。

2 结果

2.1 主题一：对决策主体及步骤的认知关于现阶段身体约束的决策主体及步骤，医生们的看法未见统一，主要分为以下3个方面。

2.1.1 医生占主导地位部分医生认为医生负责约束决策，开出约束医嘱，由护士负责实施。N9：“医生是决策主体，在实践的过程中护士是实施的主体，所以护士要随时随地对病人进行谵妄或者躁动的评分。”N15：“目前临床工作中身体约束决策主要由医生进行。”

2.1.2 护士占主导地位部分医生认为护士在临床工作中对病人情况的观察更加密切，身体约束的决策与实施均由护士负责。N16：“我认为现阶段护士是主要决策者，因为护士对于治疗性操作以及病情的监测更加严密，她们知道病人什么时候配合，什么时候不配合，是否需要对病人进行保护性约束，她们会比医生把握的更准确。”N10：“我认为现阶段护士会更多一点，护士在床边实时观察病人，而且能观察到病人的意识状态和心理状态，按需进行约束。”

2.1.3 医护合作共同决策身体约束部分医生认为在对病人进行约束决策时医生和护士共同判断与决定，共同承担相关责任。N12：“应该由医护合作，联合临床药师配合镇静药物的使用，共同决定如何合理身体约束。”N3：“理论上应该是医护配合，主要是以病人利益最大化，医护之间协调，并且目前临床上也是这个情况。”N11：“医疗和护理是共同体，在病情的评估上医疗会比护士目标性更强一点，可以给予一个主要的目标决策，但是在细节把关上主要还是靠护理老师，很多隐形的问题医生查房可能观察不到，这种时候要靠护理与医生沟通交流。”

2.2 主题二：身体约束决策过程的原因要素

2.2.1 病人安全本研究中所有受访医生均表示“使用身体约束是为了保护病人安全”。N6：“在治疗过程中防止由于病人烦躁而引起的意外拔管或跌倒，我们会对病人采取保护性约束。”N2：“让病人保持很好的制动，可以防止病人在特殊情况下发生不良医疗事件，保障病人安全。”N9：“我们采取约束措施是为了避免病人因为谵妄、烦躁、意识不清而发生意外拔管，甚至自伤行为。”

2.2.2 医护人员安全保护医护人员安全也是医生对病人采取身体约束的原因要素。N15：“保护病人的同时也能保护我们医护人员，避免病人躁动的情况下对我们产生的一些伤害。”N11：“在出现病人由于意识不清引起的自伤或者伤人的情况下，对病人进行身体约束，是对病人的保护，同时也是对我们医务工作者安全的保障。”

2.2.3 约束前预处理医生认为在身体约束决策实践前应当先考虑采用镇静镇痛药物、心理护理、必要时允许家属陪护进行预处理。N1：“约束前要充分评估好病人躁动的原因，如果约束使病人产生过激行为，我们可以适当陪护，解除约束并观察；如果是颅内病变等病情变化，我们就需要针对性治疗；如果这些问题都解决不了，我们要通过适当镇静镇痛配合身体约束使用。”N13：“我们在约束前也会预处理好一些问题，首先尝试与病人沟通，如果沟通无效就查找是否有其他我们忽视的问题，实在不行才会对病人进行约束。”

2.3 主题三：身体约束决策过程中的障碍因素

2.3.1 缺乏决策辅助工具缺乏科学实用的决策辅助工具是重症监护室医生在身体约束决策过程中的困惑与难点。N2：“目前我们临床上正在使用约束评估量表还不是很成熟，临床上很多情况都无法用量表准确判断是否需要约束。”N7：“缺少更科学、更实用的评估工具。”N12：“现在科里正在使用的约束评分量表还不是很实用，很多情况用这个量表都界定不清，所以大部分情况我们都是自己根据临床经验和对病人病情的了解进行判断决策。”

2.3.2 决策支持系统不完善医院决策支持系统的完善程度会直接影响身体约束决策在临床中的规范应用。N7：“医院的身体约束决策实践目前还没有系统化，决策指南也没有真正落实，所以在临床上对病人进行身体约束很难做到完全规范。”N8：“医院组织管理层对身体约束决策足够重视的话，也会更好地应用到临床上。”

2.4 主题四：对身体约束决策的建议

2.4.1 完善身体约束决策管理体系呼吁医院组织管理层关注病人身体约束问题，组织专家通过循证医学方法，结合本院实际情况制定统一决策方案并落实到临床。规范身体约束的临床应用需要医院组织管理层的高度重视和支持。N7：“想要形成一个完善的体系，医院管理层就应该积极引导医护人员正确对病人进行约束决策。”N15：“每个医院每个科室的情况都不一样，我建议医院管理层能够统一一下身体约束的决策工具，尽可能地减少对病人非必须的约束。”N3：“我认为现在临床上的身体约束确实有很多地方需要改进，但是这个并不是我们医生想改就能改的，还是需要医院管理层重视、统一，如果需要改进，我也愿意配合医院一起完善这个约束管理体系，毕竟一切都是为了病人好。”

2.4.2 提升医护人员专业素养医护人员自身需要通过不断学习保持与时俱进的大健康观，持续关注约束相关指南内容的更新，并致力于将最新证据应用于临床，使病人获益。N10：“医院可以开展一些约束相关的培训。”N4：“首先我们自己要重视这个问题，然后主动去更新一下相关的专业知识，转换一下旧观念。”N11：“如果医院组织的话，我很愿意去学习约束方面的相关知识。”

2.4.3 加强医护间以及其他学科专家的合作改进医生或护士单独根据经验决策身体约束的方式，加强医护合作，多学科交流共同决策，根据病人的具体情况对病人进行个性化的约束方案。N2：“现在大多数情况下医生和护士对病人进行身体约束都很少进行交流，所以我觉得医护之间的交流应该加强。”N11：“医生和护士之间要多交流交流，加上我们科现在已经有临床药师了，临床药师也可以在身体约束、镇静镇痛上和医护人员一起交流，共同合作进行身体约束决策。”

3 讨论

3.1 促进身体约束决策积极认知的意义身体约束并不是一项简单的捆绑技术，而是以病人安全为中心的一系列复杂的决策过程[14]。由于重症监护室病人病情的多变性和不可预测性，医护人员有时来不及一步步推理从而导致决策经验化，然而做出高质量的约束决策仅依靠临床经验是远远不够的[15]。本研究中3所医院的重症监护室医生对身体约束决策认知上存在一定的差异性。医生对身体约束决策认知的偏差，从临床实践上也直接体现为对合理使用身体约束的重视不足，不利于身体约束科学化、规范化的临床实践。因此，需要促进医生对身体约束决策的积极认知，可以鼓励通过其自身不断学习，提升与身体约束相关的专业素养，转变固有的观念和意识[16]。此外，医疗单位还可以组织医护人员集体学习约束相关知识，共同更新约束理念，营造缩减身体约束的医疗文化氛围，积极引导医护人员做出最佳约束决策[17]。

3.2 科学审视并有效应对身体约束决策的实践困境目前，我国临床上对身体约束的使用尚不规范，且对合理身体约束决策的重视度普遍处于较低水平。本研究结果提示，医生在身体约束决策过程中仍面临各类阻力，如缺乏决策辅助工具、决策支持系统不完善。有研究表明，身体约束分级管理方案[18]或定向力评定工具[19]是身体约束合理实施或解除的有效依据。此外，各级主管部门应开展循证实践，并在此基础上构建和完善重症监护室病人身体约束相关规范和流程，明确身体约束实践分工，并加强医护人员的培训，帮助医护人员合理科学管理身体约束的使用[20-21]。

3.3 促进高质量身体约束决策的启示身体约束临床实践中应将临床各专科最有效的实践经验有机匹配，根据病人具体情况进行调整，形成更加适合人体健康与疾病治疗的身体约束新模式[22]。有学者提出，多学科团队参与决策身体约束的实施和解除，并在使用过程中进行动态评估是合理化使用身体约束的重要措施[23]。通过医生、护士、临床药师、心理医生、营养师乃至病人及病人家属共同决策，为重症监护室病人提供系统、科学、全面的身体约束方案。在我国身体约束决策中多学科团队的构成、合作、应用等方面仍未成熟，我们可以借鉴国外先进经验，并结合我国的实际情况，加强身体约束多学科团队的建设[24]。多学科团队的开展首先需要固定的学科，相对固定的人员，围绕病人的约束过程紧密协作，因此我们需要明确团队角色分工，细化学科专业职责；其次各级主管部门应构建和完善重症监护室病人身体约束相关规范和流程，并加强医护人员的培训，以规范约束；同时为推进多学科团队各项工作顺利进行，需要建立有效的多学科合作机制，规范医院管理，提高管理效率。如何完善和促进多学科协作在我国身体约束中的发展和应用还需要医护人员共同努力不断探索。