音乐疗法对慢性阻塞性肺疾病病人生理和心理影响的Meta分析

张艳红，戴春晖，秦姗姗，徐莲红，宦迎春

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一种以咳、痰、喘为特征的渐进性、不可逆性慢性呼吸道疾病。随疾病进展，病人逐渐出现自理能力受损，运动能力下降及焦虑抑郁情绪，生活质量明显下降[1]。目前仍无根治COPD的方法，治疗护理的重点是防止疾病进展，将病人病情控制在缓解状态。因此，寻求一种安全、无创、有效的疾病干预方法非常重要。音乐疗法是指主动或被动地使用音乐促进病人临床变化的治疗方式，包括病人歌唱或演奏乐器，听治疗师建议的各种类型的音乐[2]。音乐疗法作为一种非药物疗法,安全、经济，且对医务人员要求不高，在治疗慢性疾病方面[3-6]，获得肯定性评价。近年来，国内外有多位研究者探索了音乐疗法对COPD病人的干预效果，但各原始研究的样本量较少，评价工具不同，相同结局指标在干预效果方面也存在一定的差异。因此，本研究采取Meta分析的方式评价音乐疗法对COPD病人的有效性，以期为临床工作提供依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准

1.1.1.1 研究对象 符合COPD诊断标准并处于稳定期的病人，年龄≥18岁。

1.1.1.2 研究类型 为随机对照试验(RCT)。

1.1.1.3 干预措施 为音乐疗法，包括歌唱、演奏音乐或听音乐等，由经过培训合格的医护人员或音乐治疗师提供治疗。

1.1.1.4 结局指标 含有下列指标中的任意1项均被纳入。①焦虑：贝克焦虑量表(BAI)；医院焦虑抑郁量表(HADS)；特质焦虑量表(T-AI)；汉密尔顿焦虑量表(HAMA)。②抑郁：贝克抑郁量表(BDI)；汉密尔顿抑郁量表(HAMD)；医院焦虑抑郁量表(HADS)。③生活质量：圣乔治呼吸问卷(SGRQ)；健康调查简表(SF-36)；慢性呼吸系统疾病问卷(CRQ)；临床慢阻肺问卷(CCQ)。④呼吸困难：呼吸困难量表(mMRC)；呼吸困难视觉模拟评分法(VAS)；Borg呼吸困难指数评分(Borg指数)。⑤运动耐量：6 min步行距离(6MWD)。⑥匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)。⑦血压：收缩压(SBP)；舒张压(DBP)。

1.1.2 排除标准 重复发表的文献；综述类文献；会议论文；无法获取全文；质量不过关以及疗效判定指标不符合；非中英文。

1.2 检索策略 检索中国知网(CKNI)、万方数据库(WanFang)、中国生物医学文献数据库(CBM)、维普数据库(VIP)、PubMed、Cochrane Library、EMBASE、Web of Science等数据库。中文检索词：“COPD”OR“慢性阻塞性肺疾病”OR“慢性阻塞性肺气肿”OR“慢阻肺”OR“阻塞性肺疾病”AND“唱歌”OR“歌唱”OR“音乐”OR“乐曲”OR“戏曲”OR“歌”AND“随机分组”OR“随机对照”OR“随机”OR“RCT”。英文检索词：“COPD” OR “chronic obstructive pulmonary disease”OR“COAD” OR “chronic obstructive lung disease” OR “chronic airflow obstruction” AND “music” OR “singing” OR “song” AND“randomized controlled trial” OR “RCT” OR “random”。所有检索采用主题词与自由词相结合的方式。检索时间为建库至2021年6月30日。同时辅以文献追踪，以减少漏检的可能。

1.3 文献筛选、资料提取和质量评价 采用EndNote软件管理文献，资料提取和输入由2名具有Meta分析背景的研究者独立完成，交叉核对,当2人意见出现分歧时由第3名研究者协助判断。资料提取内容包括文献题目、作者、年份、研究对象人数、干预措施、测量指标。使用Cochrane风险偏倚评估工具5.1.0[7]对纳入研究进行质量评价：若纳入的研究完全满足标准，质量等级为A级；部分满足标准,质量等级为B级；完全不满足标准，质量等级为C级。

1.4 统计学方法 采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。本研究仅涉及定量资料，采用均数差(MD)或标准化均数差(SMD)，各效应量均以95%置信区间(CI)表示。在合并效应量前采用χ2检验分析纳入的各研究结果间的异质性,并用I2衡量异质性大小。若P≥0.1，I2≤50%则认为各研究间具有同质性,采用固定效应模型进行分析；反之采用随机效应模型分析。

2 结果

2.1 文献检索结果 检索到中文文献186篇，英文文献180篇，共366篇。去除重复文献150篇，通过阅读文题摘要去除141篇，初步筛选后的文献共75篇。通过阅读全文，删除无法获取全文18篇、研究设计不符18篇、非RCT20篇、结局指标不符2篇，纳入17篇文献进行文献质量评价，最终纳入12篇文献[8-19]，6篇英文[8-13],6篇中文[14-19]。

2.2 纳入研究的基本特征与质量评价 纳入的12项研究，合计样本量为617例，其中试验组312例，对照组305例，总体特征描述见表1。在纳入的研究中有9篇[9-13，16-19]采用随机分组方法,2篇[9-10]提供分配方案隐藏，1篇[13]提供测量者盲法,其余研究未提供随机分组、分配隐藏及盲法的方法学信息，因此纳入文献质量均为B级。

表1 纳入研究的基本特征

2.3 Meta分析结果

2.3.1 音乐疗法对COPD病人焦虑的影响 8项研究[9-10,12,14,16-19]评价了音乐疗法对焦虑的干预效果，其中Horuz等[12]使用两种音乐形式与对照组进行比较。异质性检验结果为P<0.000 01，I2=91%，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示音乐组焦虑水平低于对照组，差异有统计学意义[SMD=-1.61，95% CI(-2.33,-0.88),P<0.000 1]。见图1。

图1 音乐疗法对COPD病人焦虑影响的Meta分析

2.3.2 音乐疗法对COPD病人抑郁的影响 5项研究[8,11,13,18-19]评价了音乐疗法对病人抑郁情绪的影响，共计232例病人。异质性检验结果为P<0.000 01，I2=95%，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示音乐组抑郁水平低于对照组，差异有统计学意义[SMD=-1.76,95% CI(-3.22,-0.30),P=0.02]。见图2。

图2 音乐疗法对COPD病人抑郁影响的Meta分析

2.3.3 音乐疗法对COPD病人生活质量的影响 6项研究[8-11,13,18]评价了音乐疗法对COPD病人生活质量的影响。其中3篇文献[10-11,18]的生活质量指标计算方法与其他文献不同，故仅对3篇文献[8-9,13]进行分析。异质性检验结果为P<0.000 01,I2=96%，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示两组病人生活质量比较差异无统计学意义[SMD=-1.01,95% CI(-3.20,1.18),P=0.36]。见图3。

图3 音乐疗法对COPD病人生活质量影响的Meta分析

2.3.4 音乐疗法对COPD病人呼吸困难的影响 3项研究[8,11,17]对病人的呼吸困难症状进行评价，共计151例病人。异质性检验结果为P<0.000 01,I2=95%，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示两组病人呼吸困难评分比较差异无统计学意义[SMD=0.66，95% CI(-1.00,2.32),P=0.43]。见图4。

图4 音乐疗法对COPD病人呼吸困难影响的Meta分析

2.3.5 音乐疗法对COPD病人睡眠的影响 共纳入2项研究[15,18],共计90例病人。2项研究均比较干预后PSQI评分,各研究间不存在异质性(P=0.62,I2=0%)，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示音乐组病人的PSQI评分低于对照组，差异有统计学意义[MD=-3.01，95% CI(-3.73,-2.28),P<0.000 01]。见图5。

图5 音乐疗法对COPD病人睡眠影响的Meta分析

2.3.6 音乐疗法对COPD病人血压的影响 2项研究[12,14]评价比较音乐干预对病人收缩压的影响，其中Horuz等[12]使用两种音乐形式与对照组进行比较。异质性检验结果为P=0.78,I2=0%，采用固定效应模型进行合并分析。Meta分析结果显示,两组差异有统计学意义[MD=-4.45,95%(-6.68,-2.23),P<0.000 1]。见图6。

图6 音乐疗法对收缩压影响的Meta分析

2.4 敏感性和发表偏倚分析 采用敏感性分析探索纳入研究的异质性来源，逐一剔除每项研究，I2和SMD大小无明显改变，使用随机效应模型合并结果无明显变化，说明研究结果稳定性较好。各结局指标纳入研究的文献均少于10篇，无法绘制漏斗图对发表偏倚进行描述，但不排除各纳入研究存在发表偏倚的可能。

3 讨论

3.1 纳入文献方法学质量评价 本研究纳入的12项研究均提及了随机，9项研究介绍了随机分组的方法；2项研究介绍了分配隐藏的方法；1项研究实施了测量者盲法；6项研究有失访或退出病例，均作了解释说明。纳入的12项研究质量等级评价均为B级,具有一定的参考价值。

3.2 音乐疗法对COPD病人的干预效果

3.2.1 音乐疗法对COPD病人的心理干预效果 COPD病人因病情进行性加重，活动能力受损，社会交往减少而感到孤立，易产生焦虑、抑郁心理。Meta分析结果显示，音乐疗法可减轻病人的焦虑情绪，对抑郁有一定的作用，可能与音乐疗法能减少皮质醇的分泌有关[20]。病人在实施音乐治疗时与音乐治疗师及护理人员的沟通增多，提升了获得感和幸福感，从而有助于改善焦虑和抑郁症状[21]。音乐干预对生活质量的影响尚不确定，虽然音乐干预能够在一定程度上提高病人的生活质量，但两组比较差异无统计学意义，可能与COPD是进展性不可逆加重性疾病，给病人带来一系列不利结局，病人的生活质量需要系统的干预才能有所改善。鉴于评价生活质量的6项研究结局指标不一致，且皆为小样本研究，因此研究结论有待进一步采用统一、标准化的评估工具进行评价。Canga等[11,17]研究显示音乐疗法可改善COPD病人呼吸困难的症状，Bonilha等[8]的研究则表明在唱歌后病人的呼吸困难评分出现一过性升高，因此，尚不能认为音乐能改善病人的呼吸困难症状，需要更多的高质量研究来证实音乐对改善呼吸困难的有效性。

3.2.2 音乐疗法对COPD病人的生理干预效果 研究显示，音乐组病人的睡眠质量优于对照组，可能是音乐声波的频率和声压可引起病人情绪变化和心理反应[20]，有助于消除病人紧张，减轻心理负担，从而改善睡眠。在控制血压方面，与对照组相比，音乐组能更有效地降低COPD病人收缩压。令人放松的音乐体验可引起病人情感共鸣，分散其注意力，转移对疾病的过分关注，缓解相关的精神紧张情绪，降低交感神经的兴奋性，从而舒张血管，降低血压[22]。

3.3 本研究的局限性 本研究纳入文献的结局指标多样，且同一结局指标的测量工具不相同，缺乏标准化的测量方法，导致文献合并中出现较大的异质性。本研究仅检索了公开发表的中英文文献，存在文献收录不全的风险，且大多数研究都是在样本量较小的情况下进行的，后续研究有限。此外，虽然所有文献都表示采用了随机对照方法，但各研究中分配方案隐藏及盲法的结果不清楚，纳入文献的质量等级均为B级，缺乏高质量文献，一定程度上影响Meta分析的质量，提示在今后的研究中要挑选高质量研究并关注结局指标评估方法。

4 结论

音乐疗法能有效改善COPD病人焦虑、促进睡眠、降低心率及血压，对抑郁症状有一定效果，但对呼吸困难和生活质量的干预效果尚不确定。音乐疗法是一种成本相对低廉、易于操作的非侵入性干预措施，COPD病人耐受性良好，被视为一种非常积极的体验[23]，也未有在病人中产生不良后果的报道，因此音乐疗法值得在COPD病人中探讨应用。我们应为每例病人制订个性化的音乐治疗计划，促进病人康复。由于本研究大部分结局指标的纳入文献较少，涉及的研究例数不足，结局指标测量工具不统一，干预效果尚需更多中心、大样本、高质量随机对照研究来证实。