甲苯磺酸瑞马唑仑联合阿芬太尼在治疗性内镜逆行胰胆管造影中的应用分析

刘慧敏，付卫东，毛鑫城

(湖南省株洲市中心医院麻醉科 412007)

经内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP)是目前临床诊治胆管结石等胆道疾病的常用手段，较常规的消化内镜检查操作繁杂，手术时间长[1]。如何合理选择和应用麻醉药物，保证术中血流动力学平稳，对于有效控制麻醉风险，增加ERCP操作成功率至关重要。ANTOURY等[2]指出，对于ERCP患者而言，采用镇静与镇痛类药物联用，实施非气管插管深度镇静，保留患者自主呼吸，有助于减轻伤害性感受，规避气管内插管不良应激反应，促进术后快速康复。罗凯等[3]研究发现，以丙泊酚为主的静脉麻醉技术，可有效抑制咽喉反射，但其镇痛作用弱，治疗频谱窄，在维持呼吸及循环的稳定性方面仍有欠缺，易造成患者的血流动力学剧烈波动，大大增加了麻醉风险。甲苯磺酸瑞马唑仑是一种新型水溶性超短效的苯二氮卓类药物，作用起效迅速，苏醒质量高，对血流动力学影响轻微，时-量相关半衰期不受输注时间影响，尤其适用于肝肾功能不全的患者[4]。脑电双频指数(bispectral index,BIS)值是反映镇静深度的可靠指标，能更好地满足临床个体麻醉的需要。目前，有关甲苯磺酸瑞马唑仑联合阿芬太尼用于治疗性ERCP的可行性研究较少，本研究旨在探讨其有效性和安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年5月至2021年8月本院收治的64例择期行ERCP患者作为研究对象。纳入标准：(1)临床诊断胆总管结石、胆道狭窄、胰腺占位等且具备ERCP手术指征者；(2)患者同意参与本次研究并签署知情同意书；(3)年龄>18～60岁；(4)美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅱ～Ⅲ级；(5)BMI>18～<30 kg/m2。排除标准：(1)镇痛或镇静药物过敏史；(2)有严重心、肾、肺功能不全；(3)阿片类药物依赖或耐受。将患者按随机数字表法分为试验组和对照组，每组32例。试验组男18例，女14例，年龄19～60岁，平均(48.7±4.3)岁，BMI(23.3±3.6)kg/m2。对照组男17例，女15例，年龄20～60岁，平均(48.1±4.6)岁，BMI(24.1±3.5)kg/m2。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审查，符合伦理学要求。

1.2 方法

1.2.1手术方法

两组均给予常规抗炎和纠正电解质紊乱等治疗，检查前禁食8 h、禁饮6 h。患者入ERCP检查室后，开放外周静脉通路，取侧俯卧位，头偏向右侧，给予鼻导管吸氧，氧流量3～5 L/min。连接多功能监护仪持续监测心率(HR)、收缩压(SBP)及血氧饱和度(SpO2)，连接德国BIS麻醉深度监测仪监测BIS值。麻醉诱导：试验组静脉缓慢注射甲苯磺酸瑞马唑仑(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20190034)0.25 mg/kg和盐酸阿芬太尼注射液(宜昌人福药业股份有限公司，国药准字H20203054)3 μg/kg；对照组静脉缓慢注射丙泊酚乳状注射液(北京费森尤斯卡比医药有限公司，国药准字J20171055)1.5 mg/kg和盐酸阿芬太尼注射液3 μg/kg，Ramsay镇静评分达到5分后行ERCP操作。麻醉维持：试验组静脉泵注甲苯磺酸瑞马唑仑1 mg·kg-1·h-1+阿芬太尼0.15 μg·kg-1·min-1；对照组静脉泵注丙泊酚4 mg·kg-1·h-1+阿芬太尼0.15 μg·kg-1·min-1。所有患者均由同一高年资医师行ERCP操作。两组术中均维持BIS值40～60，根据实时BIS值追加药量，试验组采用甲苯磺酸瑞马唑仑0.2 mg/kg静脉注射，对照组采用丙泊酚0.25 mg/kg静脉注射。若患者SpO2<90%，予托下颌、增大氧气流量或面罩给氧等方式改善氧合，严重者施气管内插管，行机械通气；若血压下降幅度超过基础值30%，予麻黄碱5 mg，若HR<50次/分钟，予阿托品0.3 mg。

1.2.2观察指标

记录并比较两组手术时间、入睡时间(注射药物至意识消失)、苏醒时间(停药至呼唤可以睁眼)、离科时间(苏醒至离开内镜中心)；记录两组麻醉前、进镜时、手术后10 min和术毕时的血流动力学指标(HR、BP、SpO2)、BIS值变化情况；记录两组麻醉相关并发症发生情况[5]，包括低血压(MAP<70 mm Hg)、低氧血症(SpO2<90%)、注射痛、恶心呕吐。随访有无术后并发症(急性胰腺炎、术后迟发出血、十二指肠穿孔、胆道感染)。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 两组一般资料及手术情况比较

两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。试验组苏醒时间和离科时间较对照组明显缩短，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组一般资料及手术情况比较(n=32)

2.2 两组不同时点血流动力学及BIS值比较

两组麻醉前HR、SBP、SpO2比较，差异无统计学意义(P>0.05);手术后10 min和术毕时，试验组HR、SBP、SpO2优于对照组(P<0.05)；两组各时点BIS值比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组不同时点血流动力学及BIS值比较

续表2 两组不同时点血流动力学及BIS值比较

2.3 两组麻醉相关并发症、术后并发症比较

试验组注射痛发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。试验组未发生术后严重并发症，对照组出现1例术后迟发出血，经积极对症止血治疗后缓解，见表3。

表3 两组麻醉相关并发症、术后并发症比较[n=32，n(%)]

3 讨 论

镇静/麻醉下的消化内镜操作在临床应用广泛。ERCP较一般的消化内镜操作复杂，镇静/麻醉风险更大。ERCP患者常焦虑，合并症较多，且在操作过程中需采用俯卧位，患者胸、腹部受压，对呼吸产生明显影响，同时操作时间长，刺激较强，术中易发生恶心呕吐、肌肉痉挛、血压升高、心律失常等并发症，甚至出现卒中、心肌梗死、心搏骤停等严重后果[6]。大量的临床研究已经表明，对于ASA分级Ⅰ～Ⅲ级的患者，技术熟练的麻醉医师在与内镜医师保持良好沟通，并完善严密的循环、呼吸监测、急救措施条件下，实施非气管插管下深度镇静安全可行[7-8]。在解除患者疼痛、不适的基础上，还应积极防治麻醉期间可能出现的呼吸抑制、返流与误吸、血压下降、坠床、心律失常、心肌缺血、消化道黏膜擦伤或撕裂、消化道穿孔等并发症。

内镜麻醉常用丙泊酚，其具有起效迅速、维持时间短、恶心呕吐少、可控性好等优点，但丙泊酚不能完全抑制ERCP术中因疼痛刺激引起的体动反应，剂量较大时可导致心血管抑制、呼吸抑制等不良反应[9]。甲苯磺酸瑞马唑仑是一种新型的麻醉镇静药物，起效迅速，苏醒质量良好。李悦等[10]研究发现，瑞马唑仑没有明显的呼吸循环抑制，非常适用于想保留自主呼吸的手术。陈瑜等[11]研究了在老年患者全身麻醉诱导时使用甲苯磺酸瑞马唑仑，证实其循环呼吸功能的稳定性较好，在适当镇静范围内，对呼吸的影响轻微，术中出现的低氧血症都能通过托下颌解除，无需使用人工通气或机械通气等补救措施。王春燕等[12]认为，在无痛胃肠镜检查中，甲苯磺酸瑞马唑仑相比于丙泊酚发生心动过缓和低血压的概率更低，血压更稳定，尤其适用于老年及血流动力学不稳定的患者，当出现用药过量时可使用特异性拮抗剂氟马西尼进行拮抗。

在插入十二指肠镜过程中呼吸道可能受压，加上麻醉药物的呼吸抑制作用，麻醉后舌后坠等易引起术中缺氧，而长时间手术操作也可能造成CO2蓄积，导致通气不足。目前一些动物实验及大规模的临床研究证实，甲苯磺酸瑞马唑仑应用于无痛胃肠镜检查表现出来的可控性和快速恢复是非常理想的[13-14]。但有关甲苯磺酸瑞马唑仑联合阿芬太尼用于治疗性ERCP的可行性研究较少。本研究中，两组手术时间、入睡时间比较无差异(P>0.05)，试验组苏醒时间和离科时间较对照组明显缩短(P<0.05)，与徐沁姣等[15]研究结果一致，说明甲苯磺酸瑞马唑仑联合阿芬太尼麻醉深度理想，患者认知能力恢复迅速。相比于丙泊酚，甲苯磺酸瑞马唑仑代谢速度更快、恢复时间更短，镇静深度与剂量依赖性较小，患者耐受性好。在围术期血流动力学方面，手术后10 min和术毕时，试验组HR、BP、SpO2优于对照组(P<0.05)；试验组麻醉后注射痛发生率低于对照组(P<0.05)，且无急性胰腺炎、术后迟发出血、十二指肠穿孔、胆道感染等术后严重并发症发生，证实了甲苯磺酸瑞马唑仑用于镇静、全身麻醉手术的安全性和有效性，对呼吸循环系统影响极小，最大限度地减少了术后并发症[16]。甲苯磺酸瑞马唑仑具有丙泊酚麻醉的优点，同时对呼吸、循环抑制轻，无注射部位疼痛，能被氟马西尼逆转，较丙泊酚更具临床优势[17]。此外，当围术期刺激强度增加时，BIS值的反应滞后于血流动力学指标，患者意识虽处于足够深度抑制状态，但在对刺激作出反应的初期，自主神经反射已作出反应。这提示应严格把握用药剂量，适度地抑制意识状态，同时尽力减轻自主神经的过激反射。

对于此类患者，仍需严格把握ERCP手术指征，指导患者做好术前准备，术前进行详细的心血管评估及必要的治疗，严格把控麻醉过程，合理控制甲苯磺酸瑞马唑仑及阿芬太尼的给药剂量及速度，静脉麻醉操作需方便易控，同时，加强术中监测，警惕低氧血症的发生，对于长时间、较复杂的操作，需镇静程度更深。最后，严把离科关，经评估达到离科标准后方可离开。

综上所述，甲苯磺酸瑞马唑仑联合阿芬太尼应用于治疗ERCP安全可行，患者围术期生命体征平稳，呼吸抑制作用轻，苏醒时间迅速，苏醒质量高，值得临床推广使用。