关节镜下“一针一线”缝合法治疗Palmer ⅠB型TFCC浅层损伤的疗效观察

赵加松，龚 民，林砚铭，文 雯，邱 恒，黄 勇

(成都中医药大学附属医院，成都 610075)

三角纤维软骨复合体(triangular fibrocartilage complex，TFCC)是下尺桡关节和尺腕关节之间的一个复合体结构[1]。在日常生活中TFCC容易受到各类急慢性损伤，导致腕尺侧疼痛，前臂旋转活动受限等临床症状。随着临床上对TFCC损伤的认识及诊断水平不断提高，腕关节镜手术治疗TFCC损伤也逐渐被患者接受。另一方面，不同类型的TFCC损伤，其治疗方法不同，主要包括清创、缝合修复及重建等。研究显示，Palmer ⅠB型TFCC浅层损伤由外向内缝合修复效果较好，但有部分患者术后短期内出现皮下线结反应、局部刺痛等不良反应[2-3]。在临床治疗中，本院采用“一针一线”缝合法，有效避免了线结反应的发生，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年8月至2021年6月本院收治的113例Palmer ⅠB型TFCC损伤患者临床资料。纳入标准：(1)腕关节有外伤史(摔伤或扭伤)，受伤3个月内，有不同程度的腕关节尺背侧疼痛、无力或关节弹响；(2)查体：腕关节尺背侧压痛，尺侧研磨试验(+)，前臂旋转活动受限；(3)行磁共振成像(MRI)检查，诊断为Palmer ⅠB型TFCC浅层损伤。排除标准：(1)X 射线提示存在尺骨正向变异、桡骨远端及尺骨茎突等部位骨折者；(2)Palmer 分型中其他类型；(3)数据不完整者，如失访等；(4)完善相关术前检查，存在手术禁忌证者。根据腕关节镜下修复术缝合方法分为对照组(54例)和观察组(59例)，对照组采用由外向内缝合，其中男26例，女28例，年龄21～55岁，平均(37.7±11.3)岁；观察组采用“一针一线”缝合法，其中男29例，女30例，年龄20～57岁，平均(38.5±10.7)岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1手术方法

患者取仰卧位，全身麻醉。麻醉满意后，患侧上臂根部上止血带，患肢外展，屈肘90°，常规消毒铺巾后，示、中、环3指指套牵引，牵引重量5 kg，桡腕关节腔内注入生理盐水5～10 mL，建立腕关节镜3/4入路，插入关节镜(直径2.7 mm，30°广角)镜头，检查近排腕骨及桡骨远端关节软骨面，下尺桡关节掌背侧韧带及TFCC结构。进一步明确诊断，建立4/5入路、6R或6U入路，清理增生滑膜组织，将损伤创面新鲜化，采用2-0 PDS缝合线及10 mL注射器针头，分别由外向内缝合，皮下打结固定，或“一针一线”缝合(图1)，关节内田纳西打结固定，生理盐水冲洗关节腔，缝合切口，无菌敷料包扎，术毕。

A：穿刺针带2-0 PDS线缝合TFCC下表面，将PDS线一头由6R入路引出；B：退出穿刺针于皮下，调整角度；C：穿刺针缝合TFCC上表面，将PDS线尾端由6R入路引出；D：田纳西打结固定于关节内TFCC上表面。

1.2.2术后处理

术后患侧前臂用支具于旋后位悬吊胸前固定4～6周，第1天逐渐开始行握拳锻炼，术后6周开始行腕关节被动功能活动锻炼，术后10～12周逐渐恢复日常活动，一般情况下，术后6个月逐渐恢复体育活动或工作。

1.2.3疗效评价指标

(1)术前及术后6个月视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)和腕关节改良Mayo评分。腕关节改良Mayo评分从腕关节疼痛、功能状态、活动范围及握力4个方面评估腕关节功能，每项25分，共100分，各项相加总分90～100分为优，80～<90分为良，60～<80分为可，<60分为差。(2)线结反应发生率及腕关节活动度。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 两组疗效比较

两组术后6个月VAS低于术前，改良Mayo评分高于术前，差异有统计学意义(P<0.05)；两组间VAS、改良Mayo评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 两组线结反应发生率及腕关节活动度比较

观察组线结反应发生率低于对照组[1.69%(1/59)vs.14.81%(8/54)]，差异有统计学意义(χ2=6.621，P=0.010)。观察组无局部红肿刺痛，术后两组腕关节活动度均良好，见图2～4。

A：关节镜下探查为TFCC损伤Palmer ⅠB型浅层损伤；B：穿刺针带PDS线由外向内缝合修复损伤的TFCC；C：术后出现皮下线结反应，局部刺痛。

A：关节镜下探查为TFCC损伤Palmer ⅠB型浅层损伤；B：穿刺针带PDS线“一针一线”缝合修复损伤的TFCC；C：术后无皮下线结反应。

A～C：对照组；D～F：观察组。

表1 两组疗效比较分)

续表1 两组疗效比较分)

3 讨 论

TFCC是维持远端尺桡关节及尺腕关节的重要结构，包括三角纤维软骨盘及类半月板、腕掌、背侧桡尺韧带(均包括深、浅两部分)、尺侧副韧带、第5和6背伸肌腱鞘管的底、腕掌侧的尺腕韧带(尺月韧带、尺三角韧带)[4]。TFCC在腕骨及远端尺桡关节的生物力学中发挥着重要作用[5-6]。TFCC是维持下尺桡关节稳定的重要结构，有利于传导和分散腕尺侧的应力，同时提供了复杂腕关节运动时腕骨的滑移平面。在TFCC的诊断中，关节镜下检查被认为是金标准,目前常用的镜下检查试验为弹簧床征、hook征和幽灵征。弹簧床征常见于TFCC深、浅支的完全撕脱损伤患者，在单纯深支损伤或可以部分浅支损伤时，该试验可能表现为阴性；hook征常见于TFCC完全损伤的患者；幽灵征阳性则提示TFCC深部纤维发生撕脱损伤。

Palmer ⅠB型浅层损伤特征为：TFCC从尺骨茎突止点上撕裂，其损伤部位血供好，为损伤的愈合提供了良好的条件[7-8]。关节镜下对此类型的处理方法较多，大致分为由内向外、由外向内和全内3大类[9-10]。ATZEI等[7]通过尺骨头建立1个2.9 mm骨隧道，通过骨隧道由外向内进行缝合修复，但对于较小的尺骨头，这个2.9 mm的骨隧道显得较大[11]。有研究者采用特制定位器建立2个1.2 mm的骨隧道，由外向内缝合修复，此种方法技术要求较高，容错率低[12]。FUJIO[13]采用专门的引导定位器由内向外进行缝合修复，这种方法需要专门的特殊器械，且技术要求高，不能很好地临床推广。CHEN[14]认为锚钉全镜下缝合修复，固定是1个点，其采用1个1.6 mm的骨隧道，4根线缝合固定，是附着点区域1个面的固定，更接近生物力学和解剖学的修复。在临床过程中，大部分采用4-0或3-0的PDS线或2-0爱惜帮肌腱缝合线缝合，本课题组发现采用由外向内缝合方式、皮下打结固定的患者，早期局部可能出现一些皮下线结反应，皮肤刺激疼痛，困扰患者。为此，根据膝半月板“一针一线”缝合法的技术理念，对Palmer ⅠB型TFCC浅层损伤由外向内“一针一线”缝合修复，将线结采用田纳西打结固定于关节内，从而有效降低了这一反应[15]。本研究结果显示，由外向内缝合法和“一针一线”缝合法均可以有效治疗Palmer ⅠB型TFCC损伤患，且其疗效在患者术前及术后均无差异(P>0.05)。而术后观察组线结发生率(1.69%)明显低于对照组(14.81%)，证实“一针一线”缝合法可以有效降低线结反应发生率。

综上所述，腕关节镜下由外向内和“一针一线”两种方法缝合修复治疗Palmer ⅠB型TFCC浅层损伤均能取得比较满意的临床近期疗效，但后者可以有效避免线结反应的发生，是一种值得临床推广的技术方法。