前磨牙根管治疗后三种修复方式的抗力研究

李华珠 肖成琦

根管治疗是口腔科常规治疗项目。根管治疗后牙体发生了“质”和“量”的改变[1]，尤其是丧失边缘嵴完整性的邻合面缺损，牙体抗折裂性能明显降低[2]。Lazarski等[3]发现根管治疗后，牙齿被拔除的发生率与使用时间以及RCT后未修复相关。因此，建议选择合适的修复方式恢复RCT后牙体的完整性[4]。目前，临床常见的修复方式有嵌体、高嵌体、桩核冠、全冠。全冠因其使用寿命长，是最可靠的修复方式，已在临床中广泛应用[5]。随着全瓷材料、粘接技术以及计算机辅助设计/计算机辅助制造（CAD/CAM）技术的不断发展，微创修复成为可能，成为临床研究的热点[6]。选用哪种修复方式更适合患者，远期效果更好？较多的医生还是凭借自己个人临床经验来选择，缺乏量化的实验数据。前磨牙位于牙弓中部，主要负责捣碎食物，承受较大的剪切力，有两个牙尖，牙颈部缩窄的解剖形态，冠根比等都使其更容易发生牙根折裂现象[7]。本试验希望通过前磨牙经过不同方式修复后抗折裂性能及折裂模式的对比，统计分析，为临床医师制定适合患者的个性化修复方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020年1月—2022年1月因正畸治疗拔除的完整、新鲜的前磨牙120颗，均已知情同意。本试验通过福建医科大学附属口腔医院伦理委员会批准。入选标准：16～30岁下颌前磨牙，牙体大小形态相近且牙根较直，根尖发育完全。排除标准：龋坏、疑似隐裂、有充填物或修复体，已行根管治疗。为了保证研究对象的基本资料具有可比性，本次选择的患牙均是因正畸治疗拔除的完整、新鲜的前磨牙。将120颗患牙随机分为对照组、嵌体组、高嵌体组、全冠组4组，每组30颗。对照组男性患者14例，女性患者9例；年龄18～57岁，平均年龄（38.39±4.12）岁；30颗患牙：上颌第一前磨牙8颗，上颌第二前磨牙7颗，下颌第一前磨牙7颗，下颌第二前磨牙8颗。嵌体组男性患者14例，女性患者9例；年龄19～58岁，平均年龄（38.62±4.21）岁；30颗患牙：上颌第一前磨牙8颗，上颌第二前磨牙8颗，下颌第一前磨牙7颗，下颌第二前磨牙7颗。高嵌体组男性患者14例，女性患者9例；年龄18～59岁，平均年龄（38.84±4.70）岁；30颗患牙：上颌第一前磨牙8颗，上颌第二前磨牙7颗，下颌第一前磨牙8颗，下颌第二前磨牙7颗。全冠组男性患者14例，女性患者10例；年龄18～60岁，平均年龄（38.65±4.70）岁；30颗患牙：上颌第一前磨牙8颗，上颌第二前磨牙8颗，下颌第一前磨牙7颗，下颌第二前磨牙7颗。四组患者一般资料进行比对，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

随机抽取1组不做任何处理，作为对照组，另外3组进行完善的根管治疗（机备ProTaper Universal，登士柏，瑞士；热牙胶充填VDW BeeFill2in1，德国），随机分成：嵌体组二硅酸锂嵌体（IPS e.max Press；列支敦士登义获嘉）修复、高嵌体组二硅酸锂高嵌体（IPS e.max Press；列支敦士登义获嘉）修复、全冠组氧化锆全冠（爱迪特氧化锆，中国）修复。

所有样本牙自CEJ根方2 mm至根尖的牙根表面包裹0.3 mm厚蜡，用自凝塑料包埋样本牙形成18 mm×18 mm×18 mm的圆柱体，待自凝塑料硬化后，取出样本牙，失蜡后用硅橡胶轻体包裹，以模拟牙周膜。3组样本牙分别按照嵌体、高嵌体、全冠修复牙体预备要求预备好牙体[8]，送技工室，CAD/CAM（威兰德，德国）制作修复体。嵌体组和高嵌体组氢氟酸凝胶（义获嘉威登瓦特，列支敦士顿）酸蚀修复体组织面并进行硅烷化处理（Monobond N，义获嘉威登瓦特，列支敦士顿），磷酸酸蚀牙体，义获嘉粘结套装（VariolinkN，义获嘉威登瓦特，列支敦士顿）粘接形成嵌体/高嵌体牙体的复合体，全冠组用树脂水门汀（3M Relyx Ultimate Clicker，3M公司，美国））粘接形成全冠牙体复合体。

1.3 观察指标

4组样本牙经过疲劳循环（岛津MMT-500，日本）50 N负荷，1.3 Hz频率，加载120万次，热循环（5～55℃）6 400次，模拟口腔环境使用5年后状况。观察样本牙在循环加载及热循环后均未出现裂纹或断裂。

样本牙用自制夹具固定在电子万能试验机上（岛津C TM-2000，日本），夹具斜面与水平面成135°。使用直径5 mm自制加载头，加载点为前磨牙颊尖偏颊侧0.5 mm，方向与牙长轴成45°，以1.0 mm/min的加载速度加载直至样本折裂。当满足以下3个条件中的至少2个时，记录折裂载荷（N）：载荷曲线急剧下降；可见折裂迹象；或听到折裂声音[9]。观察每个样本的折裂模式：包括可修复性折裂（Ⅰ）修复体内部广泛的裂纹形成；（Ⅱ）修复体断裂不涉及牙齿结构；（Ⅲ）折裂线位于自凝塑料包埋平面上方修复体及牙体结构断裂;与不可修复性折裂（Ⅳ）折裂线位于自凝塑料包埋平面以下[10]。

1.4 统计学处理

本试验所获得的数据采用SPSS 26.0统计软件（IBM公司）处理，计量资料表示为（±s），对各组抗折裂载荷值进行单因素方差分析，采用LSD法进行组间比较，计数资料表示为n（%）,分析采用χ2检验，P＜0.05视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组样本牙齿抗折载荷均数和标准差

对照组和嵌体组间抗折裂性能差异无统计学意义（t=0.129 8，P＞0.05）。与对照组相比，高嵌体组、全冠组两组抗折裂性能明显优于对照组（t=25.590 3、40.932 8，P＜0.05）。高嵌体组、全冠组两组组间对比（t=12.021 5，P＜0.05）。详见表1。

表1 各组样本牙齿抗折载荷均数、标准差（单因素方差分析）

2.2 各组样本牙可修复性折裂例数及比例

整体比较：可修复性折裂（折裂模式Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）与不可修复性折裂（折裂模式Ⅳ）对比，可见各组折裂模式差异无统计学意义（χ2=3.469，P=0.325）。详见表2。

表2 各组样本牙可修复性折裂例数（例）

3 讨论

生物力学分析表明[11]：RCT后的牙体组织失去营养的同时其结构的完整性也受到破坏，边缘嵴完整性的丧失降低了牙齿的刚性，从而降低了牙体组织的抗折性能，增加劈裂的风险。因此，牙齿RCT后理想的修复，在恢复结构完整性的同时，还应恢复其抗折裂性能到正常完整牙水平。后牙根管治疗后修复设计已被广泛研究，但目前尚无共识[12]。

全冠修复因硬度高，有较长的使用寿命，已广泛应用于临床。全冠需要制备相应的肩台，同时需要去除肩台以上的倒凹，尽管冠本身的抗折裂性能好，但备牙量较大，远期基牙牙体折裂风险较大。正如本试验观察到的结果。

随着粘接剂和全瓷材料的发展，CAD/CAM加工工艺的逐步成熟，对固位形的要求降低，牙体预备洞形及边缘线简化，边缘密合度提升。嵌体、高嵌体能保留更多牙体组织的优势越发突出。微创修复成为临床修复热点。高嵌体是一种“整体”修复体，由冠部和髓腔内的中央固位体组成，利用树脂水门汀粘接于支持牙齿结构上[13-14]。

Manocci等[15]研究表明：全瓷高嵌体的年失败率与全瓷冠无明显区别，并可最大限度地保护颈部牙体组织，分散咬合应力，提高剩余牙体组织强度，治疗后远期折裂风险更低，效果更理想。有限元分析表明，高嵌体的应力值低于全冠，其抗应力性能优于传统桩核冠[16]。可用于CAD/CAM制作嵌体、高嵌体的材料有很多，二硅酸锂陶瓷、氧化锆增强硅酸锂陶瓷、渗透玻璃陶瓷和聚甲基丙烯酸甲酯（polymethylmethacrylate，PMMA）都具有良好的抗断裂性能[17-18]。一项研究[19]报告称，椅边制作的二硅酸锂陶瓷材料（IPS e.max）部分冠的3年留存率为100%，边缘适应性良好。可见二硅酸锂陶瓷材料具有良好的边缘适合性、足够的强度，能满足临床美学要求，可以稳定安全地应用于临床。

折裂载荷的测试是一种静态加载试验，用于测试修复体牙齿复合体在承受压应力时折裂的情况，虽不同于口内真实的咀嚼情况，但因其测试方法简单，常被用于体外抗折性能的试验。因此，本试验采用CAD/CAM技术制作二硅酸锂陶瓷嵌体、高嵌体，氧化锆全冠，进行抗折裂性能测试，观察其折裂模式。

许多作者[20-21]研究了不同区域咀嚼时的最大咬合力，后牙区正常的咬合力为200～500 N。在咬合过程中，最大咬合力约为800 N。于海悦等[22]观察到二硅酸锂陶瓷高嵌体具有良好的抗折性能，折裂也多为可修复的折裂模式。本试验中3种修复方式的可修复性折裂（折裂模式Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）与不可修复性折裂（折裂模式Ⅳ）对比差异无统计学意义（P＞0.05），并没观察到在折裂模式方面有特别优势的修复方式。本研究结果还显示，对照组和嵌体组间抗折裂性能差异无统计学意义（P＞0.05），可见嵌体修复在恢复牙体外型的同时也能恢复牙体的抗折裂性能。与对照组相比，高嵌体组、全冠组两组抗折裂性能明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），可见高嵌体、全冠在恢复根管治疗后牙体外形的同时，还能明显增加牙体的抗折裂能力，延长牙齿的使用寿命。高嵌体组、全冠组两组组间对比差异有统计学意义（P＜0.05），氧化锆全冠抗折能力优于二硅酸锂嵌体高嵌，这与材料的机械性能有关。

本研究有其局限性。首先，由于口腔内环境的复杂性和个体差异，热循环和循环机械载荷难以完全模拟口腔内环境，是为了加速老化过程，观察不同标本的抗疲劳性能。其次，因只使用福建医科大学附属口腔医院常规使用的修复体材料（二硅酸锂陶瓷嵌体、高嵌体，氧化锆全冠）和常用的粘结材料进行体外研究。市场上有许多新材料可满足临床需求。因此，未来的研究还应关注其他修复材料制作的前磨牙修复体抗折裂性能及折裂模式，为医师的临床决策提供更全面的试验参考。

综上所述，根管治疗后牙体大面积缺损的前磨牙抗折裂能力较低，选择合适的修复方式和修复材料是个挑战。文章的研究结果为根管治疗后期标准制定提供了借鉴内容，希望通过前磨牙经过不同方式修复后抗折裂性能及折裂模式的对比为临床医师制定适合患者的个性化修复方案提供参考。CAD/CAM制作的高嵌体满足功能美观需求的同时保留了较多的牙体组织，是前磨牙根管治疗后修复一种不错的选择。而嵌体修复虽能恢复牙体外形及抗折裂能力，但未能明显提高RCT后牙齿的抗折性能，临床推荐时必须谨慎。