基于DRGs的主诊医师薪酬绩效改革实践

吴雄伟 林孟波 黄鑫 吴舒婷

2021年国务院办公厅发布《关于推动公立医院高质量发展的意见》，提出建立主要体现岗位职责和知识价值的薪酬体系，实行以岗定责、以岗定薪、责薪相适、考核兑现[1]，探索与医院发展相适应的绩效管理办法，通过管理手段的精细化升级成为了当前推动公立医院高质量发展的关键，但由于各病症的差异性和临床路径的复杂性，如何有效地评价医院、科室和个人的医疗服务产出，一直是绩效管理的难点。DRGs中文译名为疾病诊断相关分组（diagnosis related groups， DRGs），即根据患者的年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的方案，该方案基于病例组合（case-mix）的理念，将临床过程相似、资源消耗相当的病例分到同一个组别，并对每个组制定不同的权重反映各组的特征。由于其良好的同质性，通过建立反映医疗服务的产出、效率、质量的指标，能为卫生管理部门提供标准化的医疗服务绩效评价工具[2]。2017年、2021年人力资源社会保障部会同有关部门印发深化公立医院薪酬制度改革工作[3]，福建某三甲医院尝试建立基于DRGs的主诊医师绩效考核制度，通过工作量的量化考核，引导医务人员提升诊疗质量，充分发挥绩效考核与医院高质量发展的协同作用，取得一定成果。

1 改革前住院绩效薪酬分配模式

改革前福建某三甲医院住院医疗薪酬绩效核算以科室为单位，绩效薪酬主要包括2个部分：第一部分按科室收支结余情况，按一定比例提成；第二部分医疗指标考核后给予一定的奖惩，比如医疗核心制度、成本控制等指标。同时与科室按照核算后的绩效，结合职称、职务等因素进行科室二级绩效分配，容易存在医务人员一起吃“大锅饭”的现象。此种模式受各地区医疗项目收费水平影响甚大，以收支和结余为主的绩效考核强调科室和个人的医疗业务收入，以经济价值为导向的绩效考核导致医生容易过度检查和过度治疗，引起医患关系的紧张，与国家卫健委行风建设“九不准”规定相冲突。同时此模式未能将绩效薪酬与工作量、技术水平相挂钩，出现干多干少拿的一样情况，不利于调动医务人员积极性，促进医院的可持续发展。

2 改革后绩效薪酬改革的指导思想

以工作量为主要依据，立足岗位，反映工作强度、技能水平、风险难度等要求，重点向关键岗位、临床一线人员倾斜。坚持打破大锅饭局面，以诊疗组为核算单元核算绩效产出，促使医务人员产生竞争意识，鼓励多劳多得、优劳优得。统筹兼顾，采取存量不动、增量调节的办法，各科室绩效分配回归合理水平。

3 绩效考核方案的制定

建立基于住院医疗服务产出的主诊组绩效考核评价体系，以主诊医师组为绩效考核单元，应用DRGs核算工作量，结合效率、效益、质量等KPI关键指标进行综合考核，外科系统增加四级手术及日间手术、内科系统增加CMI值考核作为专项绩效，故各主诊组绩效奖励=工作量（总权重）×绩效奖励标准（元）×KPI关键指标评分+专项绩效奖励，详见表1。

表1 临床科室月度绩效考核指标

3.1 建立主诊医师负责制

主诊医师负责制是指1名主诊医师带领整个医疗组全权负责患者诊疗全过程医疗管理模式，包括门诊、住院、手术、随访等[4]。根据医院人才队伍建设、学科发展、床位数量，按照“按需设岗、以岗定编、坚持标准”原则，实行科主任领导下的主诊医师负责制，合理设置主诊医师数[5]。确定医疗组内二次绩效分配岗位点数：主诊医师（副主任以上医师）点数为1.2，主治医师点数1.1，住院医师点数1.0，医疗组内全部人员系数总和=主任医师人数×1.2+主治医师人数×1.1+住院医师人数×1.0，医疗组绩效总额除以医疗组内总点数，从而计算出每个人的绩效。主诊医师负责制是打破以往院科两级核算单元模式的重要着手，较以往科主任直接管理，起到充分调动医务人员的积极性，增加了竞争意识，促进医务人员不断提高医疗服务数量，为患者提供优质、高效的医疗服务。

3.2 DRGs核算工作量

以疾病诊断相关分组（DRGs）为理论依据，将各医疗组出院患者的住院病案首页信息采集，主要使用主要诊断、合并症、并发症、治疗方式、手术操作、转归等相关内容用于CNDRGs（2018版）进行分组，核算每份出院病例的绩效产出即相对权重（related weight，RW），每个出院人数的RW之和为总权重，数值越大说明医疗服务总产出越多。同时为鼓励提高外科系统提高手术比例，DRGs组为外科类型的患者权重同比例上升30%，操作治疗患者权重不做调整，内科非手术治疗患者下降30%。

3.3 专项绩效考核

结合当前三级公立医院绩效考核、医院学科发展需要，外科系统设置了四级手术增量、日间手术专项绩效，内科系统设置CMI值增长专项绩效，充分鼓励外科系统提高外科手术占比，开展四级手术例数，内科系统收治疑重症患者，不断提高医院整体技术水平。

内科系统考核病例组合指数（case mix index，CMI）增长情况，病例组合指数（CMI）=该医疗组的总权重数/该医疗组的总病例数，代表治疗病例的平均技术难度水平，因此CMI值高通常被认为是这收治病例的评价难度较大的表现。将医疗组当月CMI值与去年均值对比，若有增长，增加的比例乘以当月总权重数。外科系统考核医疗组四级手术增长情况，将当月的四级手术例数与基期四级手术例数对比，增长的手术例数实行每例定额奖励，当月医疗组的日间手术也实行每例定额奖励。

3.4 月度KPI指标考核

单纯考核临床工作量，对医院年度工作目标、医疗质量、成本控制等导向不强，容易出现医疗质量、医疗运行效率出现倒挂的现象[6]，需选择支持医院战略导向的重点核心指标，如成本控制、药占比、耗占比、平均住院日、医疗核心制度执行等考核指标，激发医务人员工作效能，确保与国家卫健委三级公立医院绩效考核、省卫健委年度院长绩效考核、医院年度院科二级考核目标相一致，发挥绩效考核的指挥棒与正面引导作用。

4 绩效考核的实施效果

4.1 改变临床医务人员收入模式，回归医疗功能定位

新的绩效管理办法改变了医务人员的薪酬绩效水平与收入检查相挂钩的模式，改变医生多开药品、检查、多用耗材增加收入的行为。通过基于医疗服务产出的价值导向绩效考核，引导医院回归功能定位，医疗服务效率得到明显提升，平均住院日由2016年的11.26 d下降到7.64 d，平均住院费用持续下降，次均药品费用、耗材费用趋向合理性，切实减轻患者就医负担，同时按照保存量、扩增量的原则，医务人员薪酬实现逐步正向增长，见表2，成功实现了绩效薪酬改革硬指标的“软着陆”[7]。

表2 2016—2021年医院运营效率相关指标

4.2 医疗服务能力稳步增长，学科发展不断加强

改革后医院的病例组合指数（CMI）、RW≥2病例数、DRGs组数明显提升，代表收治的疑难危重病例数不断提升，病种范围持续扩大，技术水平在不断提升，外科系统三四级手术例数、微创手术例数增长势头明显，手术科室专科服务能力增强，见表3，与三级综合医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务定位较符合[8]，通过考核起到了让医务人员提高收治疾病的难度、开展三四级复杂手术来提高绩效的目的，全面推进高水平医院建设。

表3 2016—2021年医院医疗服务能力相关指标

5 思考与建议

5.1 DRGs绩效考核驱动医院学科发展

DRGs是以工作量和技术难度水平为核心的绩效评价，较好体现了临床医务人员创造的价值和疾病疑难危重程度，主动引导医务人员开展与三级医院功能定位相适应的诊疗服务，提高四级手术比例和微创手术比例，收治疑难重症患者，不断提升医疗服务能力与水平，同时作为医疗质量管理工具对了解医院运营及资源配置情况，评估学科建设与发展，探索性应用于医院的精细化管理，提高医疗服务效率和医疗质量，合理控制费用增长，促进医院技术水平的不断提高有重要指导意义。

5.2 部分病组相对权重要结合医疗服务收入比例

DRG相对权重（related weight，RW）是对每一个DRG依据其资源消耗程度所赋予的权值，是用该DRG病例的平均费用或成本除以本地区所有病例的平均费用或成本计算出来的，数值越高，反映该病组的资源消耗越高，反之则越低[9]。部分病组相对权重设置存在与现实倒挂的问题，部分专业如妇产科、小儿外科、甲乳疝、泌尿外科的病组权重相对较低，不能很好地反映临床医师的劳动和技术价值[10]，比如KD19甲状腺大手术的RW为0.84，平均住院天数为6.35 d，平均住院费用15 997元，除外药品、耗材、检查费用后例均医务性收入为7 467元；BR23脑缺血性疾病，伴并发症与合并症的RW为0.99，平均住院天数为10.77 d，平均住院费用18 363元，除外药品、耗材、检查费后例均医务性收入为2 221元，从医院运营角度外科甲状腺手术产生更大的效益，但是RW不如内科治疗的脑缺血性疾病，不能很好体现出病例技术难度与医疗服务收入比例[11]。

5.3 高度重视病案首页填写准确性

DRGs分组和权重测算建立在病案首页数据基础上，临床诊断与手术操作选择的错误还是编码错误，将导致DRGs不能正确地体现临床实际诊疗过程和技术价值[12]，因此高度重视主要诊断和主要手术编在DRG分组中的重要性，将提高病案首页质量作为医院精细化管理的重要抓手。组建医务部、病案室、信息管理中心、财务处等多部门参与的协作团队，打造病案首页全流程质控，通过组织疑难病例讨论，完善电子病历首页质控，建立月度病案首页质控，实现首页事前、事中、事后质控；病案编码人员要强化系统培训学习，每月开展科室视频学习和病例汇报学习和并积极外出参加培训，多阅读病案，多与临床医师沟通，多了解临床知识，多翻书检索查询，多总结编码经验；践行教学相长精神，通过给实习生、进修生、临床医生培训，积极与临床保持业务沟通，不断提高编码员业务能力。同时制定病案首页规范化填报指南和首页质量管理办法，将首页质量作为病历质量考核重要组成部分，将目标改进情况纳入绩效管理，与医师职称晋升、绩效发放相挂钩，对首页主诊断编码正确率较低的相应科室进行重点培训，提高病案首页填写准确率。

5.4 建立与绩效薪酬相适应的信息管理系统

月度绩效的数据获取与分配，涉及多个业务科室和临床科室，靠手动方式计算数据不但容易出错且工作量巨大，因此需要在信息中心的协助下建立一套与医院绩效考核工作相发放相适应的信息管理系统。将绩效考核指标和规则直接嵌入系统，支持绩效单元、绩效指标、考核评价管理，支持绩效工资核算、科室和员工绩效分配，能够大大缩短绩效考核结果获取时间，及时有效地分析和汇总各种考核数据，实现绩效薪酬核算与分配的科学化、智能化、信息化、精准化[13-14]，提升绩效薪酬考核的精细化管理水平。