DRGs形势下住院病案首页信息面临的问题和对策

王婷婷 翟坪 周颖

DRGs是“Diagnosis Related Groups”的简称，也就是疾病诊断相关分组，它是将医院的病例进行分组的一种方式，主要的判断依据不仅包括患者疾病的严重程度和复杂程度以及医院所拥有的医疗资源的多少，而且还包括患者的年龄、主要诊断、并发症、合并症、主要手术和操作等，而且DRGs已经广泛应用于我国大部分的大型综合性医院和各种医疗机构，并逐渐在全国进行推广[1]。DRGs是当今世界公认的比较先进的支付方式之一。DRGs的指导思想是：通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定，达到医疗资源利用标准化。有助于激励医院加强医疗质量管理，迫使医院为获得利润，主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有利于费用控制。DRGs用于医疗费用支付制度的基本出发点是：医疗保险的给付方不是按照患者在院的实际花费（即按服务项目）付账，而是按照患者疾病种类、严重程度、治疗手段等条件所分入的疾病相关分组付账。依病情、患者、治疗手段的不同会有不同的DRGs编码相对应。住院病案首页信息是有和患者疾病相关的很重要的原始资料，它包括了患者的基本信息、治疗手段、治疗时间以及具体的手术操作过程等，对于我国的医疗统计、教学科研以及卫生管理工作的顺利开展具有重要的意义[2-3]。文章对随机选取的南京江北医院2020年4月—2021年7月的出院病案4 560份进行分析，并找到改进病案首页信息填报的措施，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取南京江北医院的4个DRGs试点科室，包括内科中的消化科和呼吸科，外科中的骨科和普外科，从中随机选取2020年4月—2021年7月的住院病案4 560份，对住院病案首页信息进行分析，查找其中的缺陷。

1.2 方法

以我国医院管理中心病案首页信息填报督导检查为标准，研究者首先制定好病案首页检查表，然后逐步分析两组住院病案首页的信息，包括患者的基本信息（姓名、年龄、性别等）、住院信息、诊断信息以及缴费信息等。分析之后，研究者找出病案首页信息填报中出现的错误，并将这些错误进行计数统计，填到准备好的病案首页检查表中。

1.3 观察指标

以住院病案首页信息填报的出错率为指标，病案首页信息填报出错率=病案首页信息填报出错的份数/总的抽查的住院病案份数×100%。

1.4 统计学处理

利用SPSS 21.0统计软件进行统计分析，计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验：计数资料用n（%）表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

在随机抽查的4 560份病案中，住院病案首页信息填报出错的计2 043份，出错率为44.80%，如表1所示。

表1 4 560份住院病案首页信息填报出错率分析

3 讨论

就目前来看，在DRGs形势之下，我国部分医院的住院病案首页信息面临着一定的问题，在病案首页信息填写的准确性等方面存在着一定的缺陷[4-5]，而住院病案首页信息填写错误的原因主要包括医护人员的岗前培训不到位、各科室之间缺乏交流、没有完善的绩效考核制度以及医护人员缺乏责任意识等，主要说明如下：（1）医护人员的岗前培训不到位。医护人员在上岗之前没有经过严格的培训会导致其工作出错率增大，没有经过严格的培训，医院相关的工作人员在进行住院病案首页信息填写的时候就会出现手术名词不规范、项目定义不明确以及手术编码出现错误等一系列的问题，这些问题的出现无疑会导致DRGs分析所获得的结果可信度不高的问题。（2）国际化疾病诊断与手术编码缺乏统一性。每一种国际化疾病诊断都有其对应的手术编码，但是在对患者进行疾病诊断和手术编码的过程中经常会出现手术编码不规范的现象，特别是后四位手术编码的不统一性最高。甚至全国各地不同区域、各个医院使用的手术编码版本都不一样，这就出现了混乱现象。在这种现象之下，患者病案首页信息的质量就受到了影响，病案首页信息的实际使用质量降低，信息的交互性和共享性也受到了一定的影响，会影响DRGs分组器对数据的识别。（3）医院的各个科室之间缺乏交流。医院的各个科室之间缺乏有效的沟通和交流会增加漏诊、误诊的概率，在病案信息填写的时候也会出现漏填的现象。医院的各个科室之间是相互联系的，各个科室之间一旦缺乏横向的交流就会增加手术数据出错的风险。（4）医院缺乏完整的绩效考核制度。部分医院对于在住院病案首页信息填写工作中出错的工作人员采取无动于衷的态度，这必然会导致工作人员缺乏严谨细致的工作态度；而对于那些在工作中严谨认真的工作人员，医院也没有明确的奖励制度，这必然会打击工作人员工作的积极性。医院缺乏完善的定期考核制度，工作人员就不会认识到在病案首页信息填写过程中的错误，不利于提高住院病案首页信息填写的质量和效率。（5）相关医护人员缺乏责任意识。患者的住院病案首页是病案信息的综合反映，这不仅是整个病历中最核心的内容，还往往是医疗信息统计评价基础的基本需求和医疗科研最重要的数据基础。住院病案首页信息填写出现错误的原因之一就是负责信息填写的工作人员缺乏责任意识，没有意识到患者住院病案首页信息的重要性。通过研究可知，住院病案首页信息填写错误主要包括：主要诊断选择错误、诊断不规范、漏报其他诊所、主要手术或操作选择错误、漏报手术或者操作不规范、国际化疾病诊断与手术编码缺乏统一性等。

这些问题的出现会严重影响住院病案首页信息填报的质量以及病案的参考价值，因此，医院必须采取积极有效的措施来提高住院病案首页信息的填写质量。具体说明如下：（1）加强岗前培训[6-7]。医院要加大对刚上岗的医护人员的培训力度，可以定期组织不同程度的讲座来学习ICD-10的相关知识，定期对医护人员展开考核，检查他们病案首页信息的书写规范以及病案各项内容的填写标准。（2）加强各科室之间的合作与交流。医院的各个科室之间是相互联系的，加强各个科室之间的横向交流有助于对各种类型的病案进行更好地把控，各个科室之间可以相互监督[8-9]。相互补充，使住院病案首页信息的填写更加完整。（3）制定绩效考核制度。医院要制定绩效考核制度，定期抽查住院病案首页信息的填写完整度和准确度，将个人绩效与病案首页信息填写质量挂钩，对工作效率高、填写准确度高的工作人员进行一定程度的奖励，反之，对病案首页信息填写质量不过关的工作人员采取相应的惩罚措施。在医院的住院病案首页信息填报工作中，此举有助于真正做到责任落实到人。（4）提高医护人员的责任意识[10-13]。住院病案首页信息的填写设计到多个环节，从住院登记处、住院医师、主治医师到质控护士、病案编码人员等，这是一个环环相扣的环节，是由医院不同岗位的人们共同协作完成的，住院病案首页信息的准确性与每一级的人员都息息相关[14-15]。所以，医院要加强对全院医护人员的宣传教育，增强他们的责任意识，让每一级的工作人员都意识到自身工作的重要性，确保在住院病案首页信息的填报过程中，每一环节的信息填写都完整、准确。（5）提高编码人员的编码水平[16-17]。编码员一定要掌握ICD-10的分类规则，要积极学习关于国际疾病的分类的相关知识，在进行编码的时候一定要认真查看患者的病情记录。（6）制定统一的工作标准。在DGRs形势之下，为了更好地对首页信息进行管理，医院应该制定科学、统一、具体的工作标准。医院一方面要找出目前病案首页信息填写中出现的问题和困难，分析DGRs的应用特点，另一方面还要对医院的各种医疗项目重新进行梳理，在规范化和量化性原则的基础上，明确各种国际化疾病的定义和诊断标准，并严格划分各类疾病的范围。除此之外，在更深层次上还要加强对编码体系的创建和维护[18-19]。（7）医院创建完善的信息质量监督管理机制。在DGRs形势下，创建完善的信息质量监督管理机制会大大增加病案首页信息填写的质量和效率，提高病案首页信息的监督和管理水平。一方面要依据国家信息管理的相关制度和法律法规对医院的信息监督管理机制进行改革和创新，将病案首页信息填写工作的工作任务、工作形式进行统一的改革，将病案信息管理工作责任落实到人；另一方面，要创建科学有效的病案首页信息分类管理体系，统一划分病案首页信息的质量控制标准，将首页信息填写不合格的病案退回，提升工作质量和工作水平[3，20]。（8）依托现代信息技术。在病案首页信息传递的过程中，医院顺应时代发展的潮流将现代信息技术应用到病案首页信息填写工作中去，不仅能够减少人工录入的环节，节约人工成本，而且这样能够充分利用现代信息技术的独特优势减少数据出错率，能够保证数据信息传递的科学性和准确性，提高病案首页信息填写的质量，提高对病案首页信息填写的管理水平。

总之，DGRs形势之下医院病案首页信息填写工作仍然存在着一些问题，具有一定的局限性。通过以上分析，DRGs形势下住院病案首页信息填写对医院的病例数据统计工作具有重要的作用，为了持续推进住院病案首页信息填写质量的提升，医院必须加强对即将上岗的医护人员的培训力度，加强医院各科室之间的横向交流，制定相应的绩效考核制度以及提高各级医护人员之间的责任意识。