症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄患者行Neuroform EZ支架置入术后1年内复发的影响因素及预测模型构建▲

周传凯 廖振南 黄国洲 吴 亮 牙政锋 彭 富

(钦州市第二人民医院脑血管病科，广西钦州市 535000)

症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄(intracranial atherosclerotic stenosis，ICAS)是由动脉粥样硬化导致的颅内动脉狭窄。随着医学技术的不断发展，支架置入术已成为治疗症状性ICAS的重要手段之一[1]。Neuroform EZ支架作为新一代支架，其顺应性和稳定性得到显著优化[2]。然而，Neuroform EZ支架置入术后再狭窄导致的脑卒中事件的发生率仍较高，严重威胁患者的生命安全[3]。寻找症状性ICAS患者Neuroform EZ支架置入术后复发的影响因素并建立预测模型，有利于临床医师采取相应的预防措施，降低患者的复发风险，但目前鲜有相关研究报告。本研究通过回顾性分析行Neuroform EZ支架置入术的首发症状性ICAS患者的临床资料，分析其术后复发的影响因素并构建预测模型，为症状性ICAS患者的预后评估提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2016年7月至2017年8月于我院行Neuroform EZ支架置入术的132例首发症状性ICAS患者的临床资料。纳入标准：(1)临床资料完整；(2)经数字减影血管造影检查证实为ICAS，且均为单处病变；(3)已签署知情同意书；(4)均顺利完成Neuroform EZ支架置入术。排除标准：(1)合并心、肺、肝及肾等脏器严重疾病者；(2)非症状性ICAS患者，如存在可疑血管炎、动脉夹层等；(3)颅内肿瘤、狭窄血管区域内动静脉畸形的患者；(4)在Neuroform EZ支架置入术前3个月内发生过颅内出血的患者；(5)痴呆、精神行为异常的患者；(6)妊娠期或哺乳期妇女。

1.2 治疗方法 在全身麻醉或局部麻醉下，经股动脉穿刺置入6F动脉鞘，应用5F椎动脉造影导管或Simon导管进行选择性造影，在交换导丝下将6F Envoy导引导管置于目标动脉近心端。在微导丝引导下将Echelon 10微导管置于目标动脉远心端，撤出微导丝，然后将交换导丝通过微导管置于动脉狭窄处远心端，根据狭窄直径选择扩张球囊，在3D路径图的引导下，沿交换导丝将球囊导管缓慢送入动脉狭窄处，准确定位后缓慢充盈并释放球囊，将球囊导管撤出后，置入Neuroform EZ自膨式镍钛合金支架[美国Boston Scientific公司，国食药监械(进)字2013第3462192号，规格：3 mm×20 mm]。术中再次进行数字减影血管造影，确认支架释放成功、狭窄消失后结束手术。术后均给予口服阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg，1次/d，长期服用。

1.3 随访与分组 所有患者术后均接受1年的随访，随访方式为门诊复查，于出院后第6、12个月返院进行数字减影血管造影检查。终点事件(即复发)定义：支架血管相关供血区卒中或原狭窄处因再狭窄需再次行血管内治疗。根据复发情况将患者分为复发组和非复发组。

1.4 观察指标 通过查阅电子病历收集患者的性别、年龄、吸烟史(吸烟定义为每天吸烟>5支，吸烟时间>2年[4])、饮酒史(饮酒定义为乙醇摄入量为男性≥40 g/d，女性≥20 g/d，饮酒时间>5年[4])、合并疾病(高血压、糖尿病)情况、血管狭窄程度、靶病变血管部位、入院时美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)评分等一般资料，以及患者入院时的三酰甘油、总胆固醇、HDL-C、LDL-C、中性粒细胞绝对值(absolute neutrophil count，ANC)、淋巴细胞绝对值(absolute lymphocyte count，ALC)、超敏C反应蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)水平。

1.5 统计学分析 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计数资料用例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验；计量资料用(x±s)表示，组间比较采用t检验；采用多因素Logistic回归模型分析症状性ICAS患者行Neuroform EZ支架置入术后1年内复发的影响因素，并构建预测模型，对预测模型进行Hosmer-Lemeshow拟合优度检验，通过受试者工作特征曲线确定诊断界点并评价模型的预测效果。以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者观察指标的比较 132例患者术后1年出现复发49例，复发率为37.12%。复发组与非复发组的患者年龄、吸烟史、合并高血压比例、合并糖尿病比例、血管狭窄程度、置入支架直径、三酰甘油水平、ANC比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组的临床资料比较

2.2 多因素Logistic回归分析及预测模型构建 以症状性ICAS患者行Neuroform EZ支架置入术后1年内是否复发(是=1，否=0)作为因变量，以表1中有统计学意义的指标作为自变量，赋值情况见表2。采用向前LR法建立Logistic回归模型，结果显示，年龄≥60岁、有吸烟史、合并高血压、合并糖尿病、血管狭窄程度≥70%、置入支架直径≥4.5 mm、三酰甘油>1.7 mmol/L、ANC>6.0×109/L均是症状性ICAS患者行Neuroform EZ支架置入术后1年内复发的影响因素(均P<0.05)，见表3。根据各变量回归系数与常数项构建预测模型，得出模型表达方程为：Logit(P)=-34.095+0.932×年龄+1.484×吸烟史+1.458×合并高血压+1.287×合并糖尿病+0.872×血管狭窄程度+0.758×置入支架直径+1.105×三酰甘油+0.496×ANC。

表2 变量赋值表

表3 症状性ICAS患者行Neuroform EZ支架置入术后1年内复发的影响因素Logistic回归分析

2.3 预测模型验证 Hosmer-Lemeshow拟合优度检验结果显示χ2=4.214、P=0.754，提示预测模型的拟合效果良好。计算出样本的预测概率并将其作为检验变量，将症状性ICAS患者行Neuroform EZ支架置入术后1年内是否复发作为因变量，绘制受试者工作特征曲线，得曲线下面积为0.916，截断值为0.715，见图1。另选取2018年9月至2019年8月在我院行Neuroform EZ支架置入术的83例症状性ICAS患者进行模型验证，得出模型预测症状性ICAS患者行Neuroform EZ支架置入术后1年内复发的敏感度为86.21%(25/29)，特异度为90.74%(49/54)，准确率为89.16%(74/83)，见表4。

图1 受试者工作特征曲线

表4 模型预测结果与实际结果(n)

3 讨 论

研究表明，Neuroform EZ 支架在释放过程中可呈节段性张开并锚定在动脉上，不易发生移位，适用于载瘤动脉迂曲、角度大等复杂情况，已逐渐广泛应用于ICAS的临床治疗。国内有研究报告，在顺利完成Neuroform EZ 支架置入术的52例大脑中动脉M1段狭窄程度≥70%的老年患者中，有1例患者术后第3天即出现支架内再狭窄[5-6]。这提示采用Neuroform EZ 支架置入术治疗动脉狭窄仍有再复发的风险。因此，了解Neuroform EZ 支架置入术后再狭窄的影响因素并建立预测模型，对于评估和预防症状性ICAS患者术后再狭窄具有重要指导价值。

本研究结果显示，年龄≥60岁、有吸烟史、合并高血压、合并糖尿病、血管狭窄程度≥70%、置入支架直径≥4.5 mm、三酰甘油>1.7 mmol/L、ANC>6.0×109/L均是症状性ICAS患者行Neuroform EZ支架置入术后1年内复发的影响因素(均P<0.05)。分析其原因可能是：(1)随年龄增长，身体的各项机能开始衰退，机体免疫功能的降低会导致颅内动脉管壁剪切力下降，致使血液流速减慢，易形成微血栓，增加颅内动脉狭窄的复发风险[7]。(2)香烟中的尼古丁及吸烟产生的烟雾气体和微粒状物可使载脂蛋白发生变性，从而抑制HDL-L介导的胆固醇逆向转运过程，影响脂代谢过程，加速动脉粥样硬化进展，加重动脉狭窄程度，增加复发风险[8]。(3)高血压状态会增加动脉血管管壁的压力，造成血管内皮功能失调、血管收缩张力增加，导致动脉血管肥厚与重构进而引起血管顺应性降低、僵硬度增加，最终促进动脉粥样硬化形成，增加复发风险[9-10]。(4)长期糖代谢异常会导致糖基化终末产物抑制血管舒张，加速脂蛋白氧化，损伤血管内皮细胞功能，诱导血小板聚集，促进动脉粥样硬化形成，增加复发风险[11]。(5)血管狭窄程度一直被认为是影响患者预后最重要的危险因素之一[12]，可能是因为责任血管狭窄程度越严重，导致动脉粥样硬化斑块负荷越明显，致使血管顺应性下降，增加再狭窄的风险；置入的支架直径越大，其对血管壁的应力也越大，会加重血管内膜增生程度，导致支架内再狭窄的发生[13]。(6)三酰甘油是反映血脂是否正常的重要指标，脂代谢异常会导致血管内皮依赖性的舒张功能受损及血管内皮抗氧化能力降低。有研究表明，采用降脂治疗可有效降低动脉粥样硬化的发生率[14-15]，这从侧面说明了血脂异常是导致动脉粥样硬化的危险因子。(7)Neuroform EZ支架置入血管内会对血管壁造成损伤，刺激中性粒细胞分泌炎性介质并参与组织损伤，同时通过蛋白水解酶释放花生四烯酸衍生物、自由基、趋化因子，增强机体的氧化应激反应，使颅内动脉粥样硬化斑块变得脆弱，活化的中性粒细胞黏附于内皮细胞表面，造成内皮功能紊乱，加重炎性因子对粥样硬化斑块稳定性的不良影响[16-17]。

基于上述分析可知，症状性ICAS患者在Neuroform EZ支架置入术后1年内复发是受多种因素影响的结果。本文利用各影响因素变量及常数项的回归系数建立预测模型，发现该模型具有较高的敏感度和特异度。其原因为：首先，本研究进行了独立样本分析，剔除一些不相关或相关不大的因素，避免模型出现过拟合现象；此外，多个指标组合实现了信息互补，增强了诊断的敏感度和特异度。本研究中，模型预测症状性ICAS患者行Neuroform EZ支架置入术后1年内复发的准确率高达89.16%，说明基于上述影响因素构建的预测模型，能提高症状性ICAS患者术后1年内复发风险的预测效能，可为临床早发现、早干预高危患者提供指导，也反映了临床变量的组学数据模型预测效果具有一定的实用价值。

综上所述，高龄、有吸烟史、合并高血压、合并糖尿病、血管狭窄程度严重、置入支架直径过大、三酰甘油水平升高、中性粒细胞计数增多均是症状性ICAS患者行Neuroform EZ支架置入术后1年内复发的影响因素，根据上述影响因素构建的预测模型对于评估症状性ICAS患者术后1年内的复发情况具有一定价值。但本研究的样本量偏小，且为单中心横断面研究，存在一定的不足，因此后续仍需进行多中心、前瞻性的研究进一步探讨症状性ICAS患者术后1年内复发的影响因素。