早期认知行为疗法预防严重创伤患者急性应激障碍的效果▲

刘 颖 李 峰 季建红 蒋雅琼

(南通市第一人民医院1 急诊医学科，2 重症医学科，江苏省南通市 226001)

急性应激障碍(acute stress disorder，ASD)是个体在亲历、目击或面临对自己或他人具有死亡威胁、严重伤害的创伤事件后的2 d至4周内所表现的应激反应，躯体创伤越严重，发生ASD的危险性越大[1]。本病发作急骤，经及时治疗，患者预后大多良好，精神状态可完全恢复正常[2]；但若未能及时进行干预，症状1个月内未缓解，患者可能发展为创伤后应激障碍，这将持续损害患者的身心健康，影响其人际关系、社交能力等[3-6]。认知行为疗法(cognitive behavioural therapy,CBT)是包括认知技术和行为技术的一类心理治疗方法，该疗法强调认知、行为、情绪和生理之间的相互影响，是一种结构化、短程、易操作的心理治疗方法[7]。研究表明，CBT对疾病后导致的心理问题有很好的疗效[8]，对创伤早期的ASD患者开展CBT治疗,也能明显改善患者的ASD症状和抑郁症状[9-10]。为此，本研究对严重创伤患者进行早期CBT干预，探讨CBT预防患者发生ASD的效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 将2018年1～12月我院急诊重症监护病房(emergency intensive care unit，EICU)收治的58例严重创伤患者设为对照组，2019年1～12月我院EICU收治的73例严重创伤患者设为研究组。纳入标准：(1)简明损伤评定量表-损伤严重评分(abbreviated injury scale-injury severity score,AIS-ISS)[11]>16分；(2)年龄16～70周岁；(3)能够独立或在研究者协助下填写问卷内容；(4)患者依从性好，按照治疗要求逐步从EICU转至普通病房，最后遵医嘱出院；(5)EICU住院时间7～14 d，可在EICU住院期间完成CBT治疗。排除标准：(1)急性创伤导致中枢神经系统障碍者；(2)有精神疾病症状及精神病史者；(3)沟通障碍者。两组患者的性别、年龄、文化层次、家庭年收入、创伤原因、AIS-ISS、EICU住院时间、机械通气时间、手术次数等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。本研究经我院医学伦理审查委员会批准，并获患者家属知情同意。

表1 研究对象一般资料

续表1

1.2 方法

1.2.1 干预方法：两组患者在EICU住院期间均予以监护病房常规护理。(1)给予镇静、镇痛治疗;(2)采用Richmond躁动镇静评分[12]进行镇静评分，白天维持评分在0～1分、夜间维持在-1～-3分；(3)采用数字疼痛评分法[13]进行疼痛评分，维持评分在0～3分;(4)指导患者口述或使用手写板表达需求，护理人员根据患者需求提供针对性心理安抚，每日家属床边探视半小时。研究组在创伤早期给予CBT干预。借鉴其他研究[14]，本研究将“早期干预”的“早期”设定为患者神志清楚、生命体征相对稳定的阶段，包括正在使用机械通气、升压药物或床旁连续性肾脏替代治疗但生命体征维持相对稳定的情况。CBT具体措施：(1)治疗前期，通过共情技术建立良好的护患关系，识别患者情绪和改变不良认知，此阶段一般持续1～2 d；(2)治疗中期，帮助患者进行渐进式肌肉放松训练、重建认知，引导患者提高定位定向能力，建立理性思维，此阶段一般持续3～5 d；(3)治疗后期,分析可能引起复发的不良情绪，帮助患者建立积极的应对技巧，强化和巩固治疗效果，此阶段一般持续2～3 d。每天1 h，1次/d，共持续6～10 d。

1.2.2 干预质量控制：(1)对研究组患者的首次评估及治疗方案的设计均由本研究小组中一名固定的心理/精神疾病科医生完成。(2)统一培训实施治疗的人员。实施治疗的人员是经研究小组筛选出的10名在院工作的医学专业志愿者，由设计治疗方案的医生统一负责培训。(3)患者的治疗全程由同一名志愿者实施。

1.3 观察指标 (1)在观察组完成CBT疗程后次日(对照组在患者自主意识恢复后6～10 d)，采用叶维菲等[15]翻译的医院焦虑抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS)对患者的焦虑抑郁情绪进行评估。该量表有14个条目，包括焦虑和抑郁2个亚量表，每个亚量各有7个条目，每个条目有4级评分(0～3分)，每个亚量表总分0～21分，分值越高提示焦虑、抑郁症状越明显，0～7分表示没有症状、8～10分表示症状可疑、11～21分表示症状明显。HADS总评分为2个亚量表评分之和。(2)入院的第28天(住院不满28 d的于出院当天)采用斯坦福急性应激反应问卷(Stanford Acute Stress Reaction Questionnaire，SASRQ)[16-18]对患者的ASD症状进行调查。该问卷包含30个项目，每个项目按0～5分评分，分别表示6个体验级别，0分表示“没有体验”，5分表示“总是体验”，总分范围0～150分，分数越高代表ASD症状越重。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计数资料以例数和百分比表示，组间比较采用χ2检验；正态分布的计量资料以(x±s)表示，组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料以[M(Q)]表示，组间比较采用Mann-WhitneyU非参数检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组的HADS评分比较 研究组的HADS评分为13.00(16.00)分，低于对照组的16.50(12.50)分(z=-2.476，P=0.013)。

2.2 两组患者SASRQ评分比较 研究组的SASRQ评分为(92.4±13.2)分，低于对照组的(101.9±20.1)分(t=-3.252，P=0.002)。

3 讨 论

战争、灾难、袭击和严重事故等创伤性事件可能会对自然人产生一系列持久的心理影响[16]。ASD普遍存在于急性创伤人员，ASD患者常伴有严重的心理困扰，以及自残、自杀和滥用药物的风险[16，19]。有研究表明住院患者早期负性情绪是影响ASD发生的重要因素[20-21]，焦虑是在急诊创伤患者中研究最多的负性情绪，其在急诊创伤患者中的发生率达10.38%[22]，因此，减轻创伤患者早期的焦虑症状，对于预防ASD具有积极意义。

1976年美国心理学家Beck提出CBT。其是心理治疗的主要内容之一，可提高患者去甲肾上腺素及5-羟色胺水平，从而改善患者的负性情绪[8]。既往研究结果提示，CBT能减轻创伤截瘫、卒中、肿瘤等患者的焦虑抑郁症状，改善其生存质量[23-25]。一项荟萃分析结果显示，相较于等待治疗和支持性咨询，早期对有急性创伤性应激症状的患者采用针对创伤的短期CBT干预效果更佳[26]。

本研究在以上研究的基础上制订了临床可行的早期CBT干预措施，即在创伤患者躯体状况允许时即开始进行CBT，最大限度地执行了国内外专家的早期干预理念。创伤患者经受严重打击后早期最容易产生的负性情绪是恐惧、焦虑，甚至出现短期认知障碍，实施CBT的第一步是帮助患者分析刚刚经历过的特殊创伤事件，让患者陈述其感受，归纳矛盾点，帮助其识别负性思维，让患者摒弃错误的思维，从而有效减轻患者的强烈恐惧感、焦虑和认知障碍；第二步是通过指导患者进行渐进放松训练，引导患者保持正向情绪，摒弃消极意念；第三步引导患者正视问题和现实，给予其解决问题的途径及方法，提高患者解决问题的能力，使患者实现自我帮助，并制订行动计划；最后一步是为了巩固第一、第二步疗效，使患者具有积极应对的能力，有效防止消极情绪对患者形成的恶性影响，提高患者后期康复意念及其生存质量。本研究结果提示，在EICU对患者进行早期CBT干预能缓解严重创伤患者的焦虑抑郁情绪，并减轻其ASD症状，对预防和减轻严重创伤患者的心理伤害有积极意义。

本研究选择的干预人员是经过筛选的在院工作的医学专业志愿者，他们已参与临床工作，对重症患者的病情、诊治和心理状况有一定的认知，经过专门的统一培训能很快掌握CBT的基本方法。笔者观察发现，在研究开展过程中，他们体现了较好的CBT临床实施能力。相关研究显示，医学生选择从事医学专业相关的志愿活动时积极性更高[27]，且志愿者提供的创伤心理干预的作用被充分肯定[28]。选用院内医护专业志愿者，可以有效缓解综合医院心理专业人员不足的困境，对今后普遍开展针对严重创伤患者的CBT具有参考意义。

综上所述，针对严重创伤患者尽早开展CBT，可有效改善其焦虑抑郁情绪，减轻ASD症状，为患者尽快康复、提高生存质量创造条件。但本研究尚未追踪患者干预后的长期效果，今后需完善严重创伤患者出院后3～6个月的远期追踪资料，进一步探讨CBT对严重创伤患者的远期干预效果。