他克莫司联合准分子激光治疗对寻常型银屑病患者外周血滤泡辅助性T细胞比例及血清炎性因子水平的影响

蒋毅，何金，熊小霞

（重庆市开州区人民医院，重庆 405400）

银屑病是一种慢性红斑鳞屑性皮肤病，病因复杂，目前认为可能与遗传、免疫功能异常有关[1-3]，其中以寻常型银屑病最为常见。银屑病病程较长，单一治疗方案通常疗效较差，患者易反复发作，病情迁延难愈[4]。研究认为自身免疫功能失调是银屑病最主要的发病因素，多种免疫细胞均参与银屑病的发病，其中T淋巴细胞是银屑病发病过程中的主要炎性细胞[5]。滤泡辅助性T细胞（Tfh）是一种独特的CD4+T淋巴细胞亚群，与其他CD4+T淋巴细胞亚群表型及功能明显不同，与病毒感染免疫反应及自身免疫性疾病、肿瘤等多种疾病的发病密切相关[6]。近年来越来越多的研究开始关注Tfh细胞与银屑病发病关系，本研究探讨0.1%他克莫司联合308 nm准分子激光治疗寻常型银屑病的临床疗效，并分析对患者外周血Tfh比例及血清炎性因子水平的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院皮肤科2017年7月—2020年6月收治的328例寻常型银屑病患者，根据治疗方法分为对照组和观察组各164例。对照组：男98例、女 66例；年龄 18～72岁，平均（39.48±13.49）岁；病程6个月～14年，平均（5.28±1.49）年。观察组：男102例、女62例；年龄 18～74岁，平均（40.18±14.62）岁；病程 6个月～15年，平均（5.43±1.67）年。2组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

纳入标准：①符合《中国临床皮肤病学》[7]中进行期寻常型银屑病诊断标准；②年龄≥18岁；③参与本次研究前1个月内无免疫抑制剂和糖皮质激素服用史。

排除标准：①合并自身免疫性疾病、免疫功能异常者；②对本研究药物过敏者；③合并严重心、肝、肾、肺等脏器或造血、内分泌系统疾病者；④妊娠期或哺乳期妇女。

剔除标准：①治疗依从性差或者入组后自行改用其他药物者；②自动退出、失访或者无随访记录者。

1.2 方法 2组均采用308 nm准分子激光照射治疗，2次/周，仪器为上海希格玛308准分子激光紫外线治疗仪。在此基础上给予观察组0.1%他克莫司软膏（安斯泰来制药有限公司，国药准字J20140148，10 g：10 mg）外用，早晚各1次。2组均连续治疗6周。

1.3 观察指标

1.3.1 皮损程度 分别于治疗前后采用银屑病皮损面积和严重程度指数（PASI）[8]评价患者皮损面积和严重程度，分值范围0～72分，得分越高表明患者病变范围越大、皮损越严重。

1.3.2 生活质量 分别于治疗前后采用皮肤病生命质量量表（DLQI）[9]评价患者生活质量，该量表包含10个问题，均采用4级评分，分值范围0～30分，分值越高表示患者生活质量越差。

1.3.3 外周血Tfh比例 分别于治疗前后采集患者晨起空腹静脉血2 mL于EDTA抗凝管中，在24 h内采用美国BD公司FACS CantoTMⅡ型流式细胞仪检测外周血Tfh（CD4+CXCR5+T细胞）、活化Tfh（CD4+CXCR5+ICOS+T细胞）比例。

1.3.4 血清炎性因子 分别于治疗前后采集患者晨起空腹静脉血5 mL，3 500 r/min离心10 min（离心半径为10 cm）后分离血清，采用酶联免疫吸附测定（ELISA）法检测血清中白细胞介素-2（IL-2）、IL-6、IL-8和IL-21水平，试剂盒购自艾美捷科技有限公司，检测仪器为深圳雷杜生命科学股份有限公司RT6000型全自动酶标分析仪。

1.4 疗效标准[10]①痊愈：患者临床症状完全消失，PASI下降＞90%；②显效：患者临床症状基本消失，皮损面积减少70%～90%，PASI下降70%～90%；③好转：患者临床症状有所缓解，皮损面积减少30%～69%，PASI下降50%～69%；④无效：未达到以上治疗效果或者病情加重。总有效率=（痊愈例数+显效例数+好转例数）/总病例数×100%。

1.5 统计学分析 采用SPSS 23.0软件进行数据分析。计量资料符合正态分布用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料表示为n（%），组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组疗效比较 观察组治疗总有效率为93.90%，明显高于对照组的82.93%，差异有统计学意义（P<0.05），见表 1。

表1 2组疗效比较 例（%）

2.2 2组治疗前后PASI和DLQI比较 2组治疗前PASI和DLQI评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；经过治疗，2组PASI和DLQI评分明显减少（P<0.05），且观察组低于对照组（P<0.05），见表 2。

表2 2组治疗前后PASI和DLQI比较 （分，±s）

表2 2组治疗前后PASI和DLQI比较 （分，±s）

注：与同组治疗前比较，*P<0.05。

组别 n对照组 164观察组 164 PASI DLQI评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后17.93±2.75 6.86±1.78* 10.59±3.28 5.87±1.93*18.04±2.84 2.65±0.83* 10.75±3.17 3.48±1.05*0.356 27.451 0.449 13.930 0.722 0.000 0.654 0.000 t P

2.3 2组治疗前后外周血Tfh、活化Tfh比例比较 2组治疗前外周血Tfh、活化Tfh比例比较，差异无统计学意义（P>0.05）；经过治疗，2组外周血Tfh、活化Tfh比例明显降低（P<0.05）。观察组明显低于对照组（P<0.05），见表 3。

表3 2组治疗前后外周血Tfh、活化Tfh比例比较 （%，±s）

表3 2组治疗前后外周血Tfh、活化Tfh比例比较 （%，±s）

注：与同组治疗前比较，*P<0.05。

组别 n对照组 164观察组 164 t P外周血Tfh 活化Tfh治疗前 治疗后 治疗前 治疗后70.54±9.25 62.01±9.65* 9.87±2.71 4.18±1.96*71.24±10.43 51.02±11.54*9.91±2.83 2.54±1.64*0.643 9.356 0.131 8.218 0.521 0.000 0.896 0.000

2.4 2组治疗前后血清炎性因子比较 2组治疗前血清IL-2、IL-6、IL-8和IL-21水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；经过治疗，2组患者血清IL-2、IL-6、IL-8和IL-21水平明显降低（P<0.05）。观察组明显低于对照组（P<0.05），见表4。

表4 2组治疗前后血清炎性因子比较 （pg/mL，±s）

表4 2组治疗前后血清炎性因子比较 （pg/mL，±s）

注：与同组治疗前比较，*P<0.05。

组别对照组n IL-2 IL-6 IL-8 IL-21治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后37.28±3.98 26.98±3.26* 192.17±19.28 89.81±12.43* 78.92±10.25 59.17±8.01* 108.27±37.28 87.28±22.19*164观察组 164 t 38.01±4.32 20.15±2.89* 189.54±21.64 60.26±10.53* 78.16±11.86 48.74±9.26* 110.76±39.17 64.73±17.26*1.592 20.077 1.162 23.230 0.621 10.909 0.590 10.272 P 0.112 0.000 0.246 0.000 0.535 0.000 0.556 0.000

3 讨论

308 nm准分子激光是治疗寻常型银屑病的主要手段之一，其原理是[11-12]：①皮损处组织内源性生色基团吸收紫外线产生光化学反应，引起皮损处T细胞凋亡，抑制角质形成进而促进细胞增殖；②抑制T细胞分泌的IL-2、IL-6、IL-8等炎性因子水平；③抑制朗格汉斯细胞抗原递呈。相较于传统光疗，308 nm准分子激光治疗有穿透性强，皮肤损伤小、效果更佳等特点，但若长期应用308 nm准分子激光治疗可能造成患者皮肤细胞DNA突变，原癌基因激活，T细胞凋亡、自然杀伤（NK）细胞活性降低，进而造成皮肤癌发生风险增加。而在应用308 nm准分子激光治疗的同时可联合应用外用药物可提高疗效，减少紫外线照射量，降低致癌风险。

他克莫司是从链霉素中提取得到的一种大环内酯类免疫抑制剂，属于钙调神经磷酸酶抑制剂，能够抑制T细胞中钙依赖性信号传导途径、皮肤肥大细胞和嗜碱性粒细胞合成炎性因子，减少朗格汉斯细胞对T细胞的激活效应，发挥抑制局部免疫和抗炎止痒作用。本研究发现，观察组患者治疗总有效率为93.90%，明显高于对照组的82.93%，且治疗后患者PASI和DLQI评分以及IL-2、IL-6、IL-8水平明显低于对照组，提示在308 nm准分子激光治疗基础上外用0.1%他克莫司软膏能够抑制炎性因子释放，提高临床疗效，明显缓解患者临床症状和皮损程度，改善生活质量。王乖娟等[13]研究也发现308 nm准分子激光联合0.1%他克莫司软膏治疗寻常型银屑病的总有效率为93.02%，PASI由治疗前的（17.59±3.67）分下降至（3.34±1.98）分，与本研究结果一致。

Tfh属于CD4+T细胞亚群，其分子特征为细胞膜表面表达CXC趋化因子受体5（CXCR5）和可诱导共刺激分子（ICOS）等，能够辅助B细胞活化和分化[14]。IL-21则是目前已知Tfh细胞分泌的最重要细胞因子，也是发挥Tfh细胞功能的主要分子，活化Tfh可通过调控IL-21的分泌而参与银屑病的发生、发展[15]。现有研究表明，Tfh细胞与多种自身免疫性疾病的发生有关，如系统性红斑狼疮（SLE）、天疱疹患者外周血Tfh比例明显增加[16-17]。薛国辉等[18]研究发现，与健康人比较，银屑病患者外周血Tfh细胞和活化Tfh细胞比例和血清IL-21水平明显增加，且活化Tfh细胞比例和血清IL-21水平与PASI呈显著正相关。本研究发现观察组患者治疗后外周血Tfh、活化Tfh比例和血清IL-21水平明显低于对照组。

与308 nm准分子激光比较，他克莫司联合308 nm准分子激光能够明显提高疗效和生活质量，改善临床症状和皮损程度，抑制炎性反应。本研究随访时间较短，未能观察长期疗效和安全性，可设计大样本、前瞻性研究，延长随访时间，以确定这种治疗方案的效果、复发率和安全性。