经股动脉入路介入术后患者制动时间的最佳证据总结

姚玲玉 崔 霞 王晓云

血管内介入诊疗手术是血管类疾病治疗的重要手段，其优点是创伤小、术后恢复快[1-2]。股动脉是血管内介入诊疗手术最常用的血管通路，主要应用于脑血管造影、动脉瘤栓塞、冠状动脉介入诊疗等。经股动脉穿刺介入术后，患者可能出现腹膜后血肿、假性动脉瘤、出血、动脉夹层等严重并发症[3]，其发生率为1.40%～11.65%[4-6]，且由于穿刺点按压时间及术侧肢体制动时间均较长，患者容易出现深静脉血栓、腰背部疼痛、排尿困难等并发症，严重影响患者的身心健康。国内外相关文献[7-8]报道，经股动脉穿刺介入术后患者的卧床制动时间为鞘移除后2～24 h，但目前国内尚无统一规范。本研究系统检索了关于经股动脉穿刺介入术后患者最佳制动时间的相关证据，并对最佳证据进行总结，旨在为医护人员做出科学的临床决策提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略

以“femoral arterial puncture”“interventional/intervention/interventional radiology/endovascular procedures/digital subtraction angiography/angiography”“immobilizing/immobilization/bed rest/position”为英文检索词；以“股动脉穿刺”“介入/血管内手术/数字减影血管造影/造影”“制动/卧床时间/体位”为中文检索词，检索循证卫生保健数据库(Joanna Briggs institute，JBI)、加拿大安大略注册护士协会(registered nurses association of Ontario，RNAO)、美国指南网(national guideline clearinghouse，NGC)、英国国家临床医学研究所指南库(national institute for health and care excellence，NICE)、国际指南协作组、医脉通、UpToDate、Cochrane Library、PubMed、万方数据库、中国知网等，检索时间为建库至2021年6月20日。

1.2 文献纳入与排除标准

纳入标准：研究对象为经股动脉入路介入术后患者；涉及介入术后患者下肢制动时间、卧床时间或体位改变的研究；结局指标包括穿刺点出血或青紫、腹膜后血肿、假性动脉瘤、深静脉血栓、尿潴留、腰背部疼痛等。研究类型包括临床指南、证据总结、系统评价、Meta分析、临床决策、专家共识；研究语种为中文或英文。排除标准：信息不全、无法获取全文、重复发表或未通过文献质量评价的文献。

1.3 文献质量评价标准

根据文献类型选择相应的评价标准进行质量评价。系统评价采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心制定的系统评价的方法学质量评价工具(2016)[9]进行评价，该评价工具包含11个条目，每个条目的评价标准为“是”“否”“不清楚”“不适用”。专家共识采用JBI循证卫生保健中心制定的文献真实性评价清单(2016)[9]进行文献质量评价，该评价工具包含6个条目，每个条目的评价标准为“是”“否”“不清楚”“不适用”。证据总结、临床决策追溯证据所依据的原始文献，根据原始文献的类型选择相应的评价标准进行评价[10]。

1.4 文献质量评价过程

由2名经过系统培训的研究人员对纳入的文献分别进行独立评价，当评价意见出现分歧时，则由第3名研究人员进行裁决，达成统一意见后决定纳入或剔除。2名研究人员对纳入的文献进行逐条证据提取并进行汇总。当不同来源的证据结论存在冲突时，应遵循“循证证据优先、高质量证据优先、最新发表权威文献优先”的原则进行选择[11]。

1.5 证据与推荐分级

由3名研究者采用JBI证据预分级及证据推荐级别系统(2014)[12]，根据文献的类型进行Level 1～5级分级；根据证据的FAMA原则，确定证据为A级推荐(强推荐)与B级推荐(弱推荐)。

2 结果

2.1 纳入文献的一般特征

本研究检索文献1 290篇，剔除438篇重复发表的文献，阅读标题和摘要剔除文献673篇，阅读全文后剔除文献169篇，最终共纳入文献10篇[13-22]，包括专家共识2篇[13-14]，系统评价6篇[15-18，20-21]，证据总结1篇[19]，临床决策1篇[22]。纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.2 文献质量评价结果

2.2.1 系统评价的质量评价

本研究纳入的6篇系统评价[15-18，20-21]，Robertson等[15]及Chair等[17]的系统评价在11个条目的评价结果均为“是”；其他4篇系统评价的内容也较完整，6篇系统评价质量较高，均予以纳入。

2.2.2 专家共识的质量评价

本研究共纳入2篇专家共识，整体质量较高，准予纳入，评价结果见表2。

2.2.3 证据总结与临床决策的质量评价

本研究纳入1篇证据总结[19]，引用的证据来源于4篇系统评价[17,18,20,23]、6篇类实验性研究[24-29]和1篇非实验性研究[30]。1篇临床决策[22]引用的证据基于1篇系统评价[31]、2篇前瞻性研究[32-33]和1篇随机对照试验[34]。对上述证据来源的原始文献进行评价，总体质量较高，均予纳入。

2.3 证据汇总

本研究对纳入的文献进行证据提取，遵循证据的FAME原则，即证据的可行性、适宜性、临床意义及有效性，进行证据总结。由1名循证护理专家、2名介入科专家、3名护理管理者、1名研究生进行讨论，最终整理出9条经股动脉穿刺介入术后患者制动时间的证据内容，归纳为相关影响因素、止血方法、制动时间、术后相关并发症4个方面。见表3。

3 讨论

3.1 经股动脉入路介入术后患者制动时间的相关因素

第1、2条证据指出，经股动脉穿刺介入术后患者的卧床休息时间取决于术中所用鞘管的型号、抗凝药物的应用、穿刺部位的并发症以及患者的年龄等，均为A级推荐。有研究[35]显示，鞘管尺寸增加1Fr，其并发症发生风险增加2.087倍，原因是鞘管型号越大，穿刺时对动脉血管的损伤越大，从而会增加穿刺点出血等并发症发生的概率，而穿刺部位并发症的发生则会延长患者的制动时间。此外，相关研究[36-37]结果表明，患者年龄≥60岁、应用抗栓药物(抗凝、抗血小板或溶栓药物)、术中全身肝素化以及术后低分子肝素的应用均会显著增加穿刺部位出血或血肿的发生率，导致患者术后制动时间延长。因此，对经股动脉入路介入患者进行手术前后科学、合理的风险评估，是预防穿刺部位并发症、缩短制动时间的有效措施。

表2 纳入专家共识的质量评价结果

表3 经皮冠状动脉介入术后患者制动时间的最佳证据

3.2 经股动脉入路介入术后患者的止血方法

第3、4条证据指出，经股动脉穿刺介入术后患者使用血管闭合装置与手动或机械压迫比较，其制动时间差异无统计学意义。虽然部分干预性研究[14,38]结果认为，应用血管闭合装置在缩短制动时间、止血时间方面优于手动压迫，但是，由于多种原因导致研究具有较大的异质性，研究结果无法合并，所以在缩短制动时间方面，血管闭合装置的有效性仍需要进一步验证。而在缩短止血时间方面，多项系统评价[15，39-42]结果显示，与手工压迫相比，尽管血管闭合装置可缩短止血时间，但是会增加腹股沟血肿、假性动脉瘤等血管并发症的发生风险，因此，其安全性存在较大的争议。同时，由于各项研究在穿刺方式、鞘的型号、抗凝剂的使用、离床活动时间等方面存在较大的异质性，研究结果无法进行合并，所以在缩短制动时间方面，血管闭合装置的有效性还需要大量、高质量的随机对照试验进一步验证。

3.3 经股动脉入路介入术后患者的制动时间与并发症

第6条证据指出，经股动脉介入术后患者可卧床制动3～4 h，4 h后可床上活动，6 h后可离床活动。第7～9条证据显示，经股动脉介入术后，患者早期离床活动对并发症的发生率没有影响。多项研究[43-44]结果显示，介入术后缩短制动时间，不会增加患者发生出血、血肿的风险，还可降低腰背部疼痛及血栓的发生率。此外，国外研究[45-46]显示，经股动脉造影术的患者，术后经10～20 min的手工压迫穿刺点2 h后下床活动，其血肿形成率均<5%。而国内研究[47]中，造影术后患者下肢制动4～6 h后离床活动，也并未出现严重的并发症。由以上证据可以看出，早期离床活动不仅不会增加穿刺部位出血、血肿与假性动脉瘤等血管并发症的发生率，还可以减轻患者的腰背部疼痛及排尿困难，提高患者的舒适度。此外，由于术中常使用肝素抗凝，导致患者术后出血风险增加，而肝素半衰期为1～2 h，随着时间的延长，肝素在血浆内的量逐渐减少，故患者多在术后早期发生出血。综合考虑上述证据及相关研究，术后患者经过充分评估，若无出血相关危险因素，可结合其自身状况及意愿，3～4 h卧床制动，6 h后离床活动，这样既能减少患者术后并发症的发生，又能减轻长时间卧床制动所产生的痛苦。

综上所述，本研究运用循证的方法总结了经股动脉入路介入术后患者制动时间的9条最佳证据，包括影响因素、止血方法、制动时间和并发症4个方面。该证据总结可为医护人员对缩短经股动脉入路介入术后患者的制动时间提供循证依据，并做出科学的临床决策。但由于本研究纳入的文献多源于国外的相关研究，因此，建议在临床上进行证据转化和应用时，应充分考虑我国的医疗政策、医疗机构的资源配备、文化差异、患者的自身状况及意愿等，制定符合我国医疗政策和文化特点的临床决策，以促进患者术后早期康复。