成年男性脐动脉的应用解剖

霍介超，杨美，郑银，张杲黎，万珊珊，刘辉*

1.重庆医科大学解剖学教研室，重庆 400016；2.宁德师范学院医学院解剖学教研室，福建 宁德 352100

膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，我国0～74 岁膀胱癌患者的累积死亡率为0.12%，男性的死亡率是女性的2.9 倍[1]。脐动脉是胚胎时期至关重要的动脉，自髂内动脉发出，与脐静脉共同组成脐带。出生后其远端闭锁形成脐内侧韧带，近端管腔未闭，仍与髂内动脉相连，并发出数条膀胱动脉，分布于膀胱。治疗肌层浸润性膀胱癌以及高危肌层非浸润性膀胱癌的首选方法是膀胱根治性切除术[2,3]，在膀胱癌切除术中，结扎膀胱动脉，阻断膀胱血供是手术的关键步骤之一。但目前国内外，尤其对于男性，缺乏关于脐动脉及其分支详细、系统的研究。膀胱的血供主要来自膀胱上、下动脉，分别位于膀胱侧韧带深层和浅层至膀胱[4]。膀胱癌手术中，常用结扎膀胱侧韧带的方式阻断膀胱血供[5]。但靠近膀胱尖的膀胱上动脉，或位置较深的膀胱下动脉，常不从膀胱侧韧带内通过，如若被漏扎，会导致术中、术后出血较多[5]，影响预后。最近有医生尝试术中结扎脐动脉，得到较好的临床效果[5,6]，但解剖学依据不明。另外，对于膀胱癌的介入治疗，可将化疗药物注入髂内动脉[7]，或选择性注入膀胱动脉[7,8]。但前者化疗范围较大，易引起多部位不必要的化疗损伤；而后者操作过程非常复杂，疗效亦不十分稳定[7]。鉴于脐动脉与膀胱的密切关系，其也可能成为介入治疗的选择途径。为明确男性脐动脉及其分支的解剖学特点，为临床膀胱癌手术及介入治疗提供理论依据，笔者进行了以下研究。

1 材料和方法

1.1 材料

随机选用经10%福尔马林液固定的成年男性标本19具（38侧）。所有标本来自重庆医科大学解剖教研室，符合医学实验研究使用的科研、法律、伦理等要求。

1.2 方法

经腹白线逐层切开腹壁，暴露腹腔及盆腔脏器。经第4 腰椎上缘水平及股上1/3 处横断标本。保留盆腔内脏器及脐以下腹壁。在盆腔后壁打开盆筋膜，暴露分离髂总动脉，钝性分离其分支。找到脐动脉起始点，再分离暴露其分支。最后沿耻骨联合及第4 腰椎正中矢状面锯开骨盆，完整取出膀胱、直肠、前列腺及上述解剖出的血管。测量、观察脐动脉的起始点、起始端管径、走行、分支及分布。

2 结果

2.1 脐动起点及走行

脐动脉均从髂内动脉起始端约3 cm 处、臀下动脉起始部前方发出，在输尿管外侧沿小骨盆内侧壁下行至盆底，于膀胱外侧，经输精管下方沿盆底行向前方，至腹壁转折上行，终止于脐。在腹壁处，其管腔逐渐闭锁，被壁腹膜覆盖，形成脐内侧襞，见图1A。

2.2 脐动脉起始端外径

用游标卡尺测量38 侧男性标本脐动脉起始端的外径为（3.02±0.30）mm。左、右两侧的测量结果经配对t检验，无明显差异（P＞0.05）。

2.3 脐动脉的分支

解剖结果显示，脐动脉可发出膀胱上动脉、膀胱下动脉、闭孔动脉及精囊动脉。其分支类型包括5种，分述如下。

2.3.1 数支膀胱上动脉型 所有标本中脐动脉发出数支膀胱上动脉。其中52.6%（20 侧）仅发出膀胱上动脉而无其他分支，该类型又可分为发出1、2、3 支膀胱上动脉的亚型：①1 支型，占总标本量的7.9%（3侧），该分支发出位置较随机，可从脐动脉髂血管起始端约0.5～3.0 cm 处发出，沿骨盆侧壁下降，经膀胱侧韧带转向内侧，分布于膀胱体。②2 支型，占总标本量的26.3%（10 侧）。第1 支膀胱上动脉的特点同1 支型；第2 支膀胱上动脉发出位点不固定，可在第1 支后约0.5～4.0 cm 处发出，分布至膀胱尖或侧壁。③3 支型，占总标本量的18.4%（7 侧）。第1 支膀胱上动脉从脐动脉起始端约0.5～1.0 cm 处发出，分布至膀胱底；第2 支多于第1 支后0.5～1.0 cm 处发出，分布至膀胱侧壁；第3 支在第2 支后0.5～1.5 cm 处发出，分布于膀胱侧壁或膀胱尖，见图1～2。

图1 脐动脉分支解剖图A：脐动脉的走行（内侧）B～D：脐动脉分别发出1、2、3 支膀胱上动脉（内侧）E、F：脐动脉发出1 支膀胱下动脉与2 支膀胱上动脉（E:内侧，F:外侧）G：脐动脉发出1 支膀胱下动脉与5 支膀胱上动脉 H～J：脐动脉分别发出1、2 或3 支膀胱上动脉和1 支闭孔动脉 K～L：脐动脉发出2 支膀胱上动脉和1 支精囊动脉 ①.脐动脉 ②.髂内动脉 ③.膀胱 ④～⑧.膀胱上动脉第1～5 支 ⑨.输精管⑩.臀下动脉⑪.输尿管⑫.闭孔神经⑬.阴部内动脉⑭.前列腺#：闭孔动脉*：精囊动脉……：膀胱上动脉----：膀胱下动脉Fig.1 Anatomical view of umbilical artery branchesA: The course of umbilical artery (inside); B-D: 1,2 or 3 superior vesical artery originated respectively from the umbilical artery (inside);E-F: The umbilical artery sent out 1 inferior vesical artery and 2 superior vesical arteries (E: inside, F: outside); G: The umbilical artery sent out 1 superior vesical artery and 5 obturator arteries; H-J: The umbilical artery sent out 1,2 or 3 superior vesical artery and one obturator artery; K-L: The umbilical artery sent out two superior vesical arteries and one seminal vesicle artery ①,Umbilical artery;②,Internal iliac artery;③,Urinary bladder;④,The first branch of superior vesical artery;⑤,The second branch of superior vesical artery;⑥,The third branch of superior vesical artery;⑦，The fourth branch of superior vesical artery;⑧，The fifth branch of superior vesical artery;⑨,Vas deferens;⑩,Inferior gluteal artery;⑪,Ureter;⑫,Obturator nerve;⑬,Internal pudendal artery;⑭,Prostate glands;#：Obturator artery;*：Seminal vesicle artery;“……”:Superior vesical artery;“----”:Inferior vesical artery

图2 脐动脉分支类型模拟图Ⅰ-a、b、c：1、2、3 支膀胱上动脉 Ⅱ：1 支膀胱下动脉和2 支膀胱发上动脉 Ⅲ：2 支膀胱上动脉和1 支膀胱下动脉与闭孔动脉的共干血管型Ⅳ-a、b、c：1 支闭孔动脉分别和1、2、3 支膀胱上动脉Ⅴ：2 支膀胱上动脉和1 支精囊动脉UMBA.脐动脉SVA.膀胱上动脉IVA.膀胱下动脉OA.闭孔动脉SEVA.精囊动脉Fig.2 Diagram of umbilical artery branchesⅠ:a,b,c：1,2 or 3 superior vesical arteries; Ⅱ: 1 inferior vesical artery and 2 superior vesical arteries; Ⅲ: 1 common trunk of the inferior vesical artery and a obturator artery and 2 superior vesical arteries; Ⅳ:a,b,c: 1 obturator artery with 1,2 or 3 superior vesical arteries; Ⅴ: 2 superior vesical arteries and 1 seminal vesicle artery UMBA, umbilical artery; SVA, superior vesical artery; IVA, inferior vesical artery; OA, obturator artery; SEVA, seminal vesicle artery

2.3.2 数支膀胱上动脉和1 支膀胱下动脉型 所有标本中，28.9%（11 侧）的脐动脉同时发出数支膀胱上动脉和1 支膀胱下动脉。根据膀胱上动脉的数目，可分为两型：①2 支膀胱上动脉＋1 支膀胱下动脉（图1E、F），占总标本量的26.3%（10 侧）。膀胱下动脉均在距脐动脉起始端0.5～1.0 cm 处发出，沿骨盆侧壁下降约2 cm，后经膀胱侧韧带转至膀胱底与侧壁交界处，沿侧壁下降，并发出分支供应膀胱底、膀胱颈及前列腺。第1 支膀胱上动脉发出的位置较随机，可从膀胱下动脉之前或之后发出，约距脐动脉起始端0.5～3.5 cm，分布于膀胱侧壁。第2 支膀胱上动脉发出的位置较固定，常距脐动脉起始端3.0～4.0 cm，供应膀胱侧壁。②5 支膀胱上动脉＋1 支膀胱下动脉（图1G），占总标本量的2.6%（1 侧）。膀胱下动脉发出点、走行、分布与上述类型相似。第1 支膀胱上动脉从膀胱下动脉前上方，距脐动脉起始端约0.3 cm 处发出，沿盆腔侧壁下降后，转折至内侧；第2、3 支膀胱上动脉分别从距第1 支膀胱上动脉约0.8 cm 及1.1 cm处发出，与第1 支并列走行，3 支均分布于膀胱侧壁及膀胱底。第4、5 支膀胱上动脉分别从距脐动脉起始端4 cm 及4.3 cm 处发出，分布于膀胱侧壁。

2.3.3 2 支膀胱上动脉及1 支膀胱下动脉与闭孔动脉的共干血管型 该型占总标本量的5.3%（2 侧），第1支膀胱上动脉从脐动脉起始端0.5 cm 处发出，沿骨盆侧壁下降，转向内侧分布于膀胱侧壁。在距脐动脉起始端约1 cm 处发出1 支动脉干，沿骨盆侧壁下降约2 cm 后，分为两支：闭孔动脉和膀胱下动脉。闭孔动脉沿骨盆侧壁下降并行向前，与闭孔神经一同穿闭膜管。而膀胱下动脉沿骨盆侧壁下降约0.5 cm，转至膀胱底，分布于该区域及前列腺。第2 支膀胱上动脉，于脐动脉起始端2 cm 处发出，分布于膀胱侧壁。

2.3.4 数支膀胱上动脉和1 支闭孔动脉型 该类型占总标本量的7.9%（3 侧）。其中1 侧为1 支膀胱上动脉和1 支闭孔动脉的类型（图1H）。该型中，闭孔动脉从脐动脉起始端发出；膀胱上动脉从距脐动脉起始端约4 cm 处发出，并分布于膀胱侧壁。1 侧为2 支膀胱下动脉与1 支闭孔动脉的类型（图1I）。该型中，第1 支膀胱上动脉从距脐动脉起始处约2.5 cm 发出，第2 支膀胱上动脉从距脐动脉起始端约4 cm 处发出。此两支均分布于膀胱侧壁。1 侧为3 支膀胱上动脉和1 支闭孔动脉的类型（图1J）。该型中，第1 支膀胱上动脉和闭孔动脉均起于脐动脉起始端，膀胱上动脉位于闭孔动脉的后方。第2、3 支膀胱上动脉则分别于距脐动脉起始端约3.5 及4.5 cm 处发出。此3 支均为膀胱侧壁供血。

2.3.5 2 支膀胱上动脉和1 支精囊动脉型 该类型占总标本的5.3%（2 侧），见图1K、L。其中，精囊动脉均于脐动脉起始部发出，沿骨盆侧壁下降，后转至内侧，分布于精囊腺。第1 支膀胱上动脉可从脐动脉起始部或距脐动脉起始端约1 cm 处发出。第2 支膀胱上动脉可从距脐动脉起始端约1.5 cm 处或4 cm 处发出。两支膀胱上动脉均分布于膀胱侧壁。

3 讨论

本课题组发现，脐动脉均从髂内动脉起始端约3cm 处、臀下动脉起始部前方发出，这与之前的报道相一致[9]。脐动脉可发出数支膀胱上动脉和膀胱下动脉。其中，2.6%的人脐动脉可发出第5 支膀胱上动脉，其发出位置靠近膀胱尖、较低、较细，不行于膀胱测韧带内；另外，有5.2%的人，膀胱下动脉与闭孔动脉共干发出，位置较深，可不经或从膀胱测韧下方进入膀胱。目前常用的结扎膀胱测韧带的方法，会漏扎这两根血管，从而导致术中、术后出血较多，甚至需要二次手术进行止血，严重影响患者预后。此两根血管均为脐动脉的分支，而脐动脉位置固定，术中非常容易寻找，若在结扎膀胱测韧带的基础上，增加结扎脐动脉的步骤，则能杜绝上述情况的发生，起到良好的止血效果。

同时发现，有13.2%的脐动脉可发出闭孔动脉、5.3%可发出精囊动脉，这一结果未见报道。因此在结扎脐动脉前，应先明确其是否发出闭孔动脉或者精囊动脉，防止结扎后导致大腿内侧肌群或精囊供血不足。

膀胱癌病变常位于膀胱壁或者膀胱顶部[10]。而膀胱的血供主要来自膀胱上、下动脉，二者在膀胱壁内形成丰富的吻合[11]。本研究发现，膀胱上动脉主要分布于膀胱侧壁、膀胱顶部及膀胱尖，且均由脐动脉发出；而34.2%的膀胱下动脉亦由脐动脉发出，分布于膀胱壁。故对于膀胱壁和膀胱顶部的肿瘤，若化疗药物经脐动脉注入，可经膀胱上、下动脉达癌变部位发挥疗效。由于脐动脉的起始位置较恒定，术中容易辨认，因此，经脐动脉注入化疗药物相对于高选择性动脉灌注[8]，操作更简单易行；相对于髂内动脉注入法[7]，可减少不必要的化疗损伤。

综上所述，本课题通过对成年男性标本的解剖，获得有关脐动脉起点、起始端外径、分支、走行及分支类型的较为详细、系统的解剖学数据，可为临床膀胱癌手术及介入治疗提供可靠的解剖学理论支持。