经皮射频热凝术治疗指端甲下血管球瘤的效果

李静 黄莹 朱彤 马超 陶高见

南京大学医学院附属鼓楼医院疼痛医学科，江苏南京 210008

血管球瘤是一种临床中较少见的良性软组织肿瘤，多见于甲床、指和/或趾侧方和手部的动静脉吻合处，其中甲下为最好发的部位[1]，该病的典型症状是疼痛、触痛、冷敏感性的三联征[2]。手术切除瘤体是临床长期以来公认的有效治疗方法，但手术存在着创伤大、对甲床造成不必要的损伤、术后甲板畸形等缺点[3-4]。因指端血管球瘤瘤体一般较小，平均直径在5 mm 左右，大多有完整包膜[5]，而22 G 单极射频热凝范围直径可达6 mm 左右，且具有术中穿刺调整方便、损伤可控等优点[6]。南京大学医学院附属鼓楼医院（以下简称“我院”）疼痛医学科采用经皮射频热凝术对指端甲下血管球瘤的患者进行治疗，以期提高本病的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年10 月至2021 年5 月在我院疼痛医学科治疗的指端下血管球瘤患者7 例，将其按行手术的时间顺序编号（1～7 号），其中男4 例，女3 例；年龄31～65 岁，平均（44.7±14.2）岁；病程3 个月～10 年，中位病程1.5（1.0，6.5）年。纳入标准：①临床表现为典型的三联征——难以忍受的触痛、阵发性剧痛、冷敏感性；②冷敏感试验和Love 试验均为阳性[7]；③接受经皮射频热凝术治疗；④术后完成6 个月以上的随访。排除标准：①合并出凝血功能障碍；②术前高频超声见瘤体≥6 mm 或多发瘤体；③理解障碍和/或配合欠佳；④穿刺部位附近有感染。本研究已通过我院医学伦理委员会审查批准（批号：2021-386-01）。

1.2 治疗方法

入院后常规行血常规、凝血五项、生化全套、心电图、胸片检查，排除手术禁忌证后择期行射频治疗。所有患者术前均行超声检查，采用高频线阵探头可见瘤体形态均为类圆形或椭圆形，瘤体的包膜完整，边缘光滑，周围组织分界清晰，瘤体内部呈较为均匀的低密度回声，对瘤体区域采用彩色多普勒血流显像可在部分瘤体内部见丰富血流信号，并可取到动脉频谱，记录每个患者的瘤体大小。术前通过索诺声Edge 型便携超声（美国SonoSite 公司）结合点状按压定位瘤体的位置、深度，记录瘤体大小。选取瘤体旁甲缘外侧1～2 mm 处为穿刺点（图1），1%利多卡因穿刺处局部麻醉后，用有效端为5 mm，长度54 mm 的22 G 射频穿刺针（型号Baylis PMP-22-54，加拿大Baylis 公司）自穿刺点向瘤体方向进针，超声引导下穿刺至瘤体处，连接射频疼痛治疗系统（加拿大Baylis 公司），用0.1 V 高频刺激诱发患者原有疼痛后，进行射频治疗，60℃，300 s。治疗后再次用0.3 V 高频刺激，如未诱发疼痛结束治疗，如仍能诱发疼痛则调整穿刺针位置重复上述操作。术后拔除射频针，穿刺处无菌敷贴覆盖。

图1 经皮射频热凝术的穿刺位点

1.3 观察指标

术后随访6 个月时，采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[8]评估患者疼痛强度：0 表示无痛，10 表示最强烈的疼痛。冷敏感试验：将患肢浸入冷水中，观察疼痛发作情况及疼痛程度；Love 试验：用大头针尾，从肿瘤周围向中心移动触压，触到肿瘤表面的皮肤时，立即出现疼痛和患肢不自主的收缩为阳性[7]。观察患指外观情况。

2 结果

2.1 一般情况

本研究共有7 例患者，患者瘤体部位为拇指3 例，无名指3 例，中指1 例。所有患者均无患肢外伤史，均为单一发病。其中4 例既往曾在外院就诊并接受治疗，包括痛点阻滞1 例，物理治疗1 例，针灸治疗2 例，以上治疗后疼痛均无缓解。所有患者术前指甲形态基本正常，其中3 例患者甲下瘤体附近可见暗紫色或紫红色斑点。患者一般情况见表1。

表1 患者一般情况

2.2 患者术前及术后6 个月VAS 评分比较及冷敏感试验、Love 试验情况

1 号患者治疗时出现皮肤烫伤，术后2 个月痊愈，为防止此情况，2～7 号患者在射频开始时于针尖上方20 cm 用生理盐水均速滴润相应部位的皮肤及甲床（走速7～8 滴/s），以避免热损伤。2～7 号患者治疗过程中未见明显不良反应。所有患者术后6 个月的VAS 评分均高于术前，差异有高度统计学意义（t=8.399，P＜0.001）。所有患者术后6 个月时冷敏感试验结果均为阴性。4 号患者术后6 个月时Love 试验结果可疑，其余患者Love试验结果均为阴性。4 号患者术后12 个月时疼痛复现，后经外科手术切除瘤体后疼痛完全缓解。见表2。患者患指皮肤及甲床均无损伤，患指外观正常，典型患者见图2。

表2 患者术前及术后6 个月VAS 评分比较及冷敏感试验、Love 试验情况

图2 手术前后患指外观

3 讨论

甲下血管球瘤是一种少见的良性肿瘤，通常根据其临床三联征结合Love 试验、冷敏感试验等查体辅助可确诊。有文献报道，Love 试验的敏感性为100%[9]，冷敏感试验的特异度、敏感度及准确度均为100%[10]。但由于该病发病率低，早期诊断仍有困难，容易造成误诊、治疗延误、慢性疼痛、患指废用等[11]。除上述检查外，高频超声[10,12]、X 线片[13]、MRI[14-15]及甲皮肤镜[16-17]也有辅助诊断的价值。其中高频超声组织分辨率高，检查方便且价格便宜，术前评估瘤体的大小和部位较准确，因此可作为指和/或趾端血管球瘤的首选辅助检查[12]。

目前，手术切除被认为是治疗甲下血管球瘤的“金标准”，常用术式有经甲床纵切开窗入路、经甲床缘切口入路等，这些方法都有各自的适应证和不足[18-19]。手术如操作不当易损伤甲床生发基质而导致指甲畸形[20-22]，且术后恢复期患者生活质量受到影响。因此，如何找到一种创伤小、恢复期短且安全有效的治疗方法，是甲下血管球瘤的临床治疗所面临的一个重要临床问题。

射频热凝术是一种利用可控温度作用于神经组织使其蛋白质凝固变性的微创疗法，已有蛋清试验证实22 G 单极射频热凝可形成直径6 mm 左右的热凝区域[6]。射频热凝可打断疼痛信号传递路径，从而达到止痛目的，可广泛用于各类神经痛疾病的治疗[23-24]。Becce等[25]曾在CT 引导下采用经皮热凝消融术来治疗1 例原发性骨内脊髓球瘤的患者，该患者治疗后症状立即消失，且6 个月后复查MRI 未见瘤体影像。

基于射频热凝范围及术中可调控性好的特性，本研究采用22 G 单极射频热凝来治疗指端血管瘤，本研究中采用低强度高频刺激（0.1 V）诱发患者原有疼痛后，进行射频毁损，在术后再次用稍高强度的高频刺激（0.3 V）来重复诱发，必要时进行调整，以确保射频毁损的精确性和完全性。本研究结果提示，该方法临床疗效满意，术后6 个月VAS 评分均降低，仅有1 例患者在术后12 个月复发，转为外科手术治疗后症状消失。

由于指端血管瘤瘤体距体表距离一般较浅，可能出现射频热凝损伤体表组织（皮肤或指甲），本研究中1 号患者出现了针尖附近软组织烫伤。针对这一情况，在后续的射频毁损过程中，采用生理盐水匀速滴落至射频上方体表，以带走表面热量，避免体表组织损伤。后续其他患者均未出现体表组织损伤情况，治疗后患指均外观正常。

因血管球瘤是一种发病率较低的疾病，临床病例数较少，故本研究未收集到足够的病例来与手术切除治疗的有效率和复发率进行对照，期待在后续研究中，通过多中心临床试验来弥补这一不足。此外，本研究中7 例患者中有4 例男性，3 例女性，与血管球瘤好发于女性（女性发病率为70%～88%）的性别特征不符[26-27]，这一差异考虑与本研究所收集的患者数量少有关，可能对统计造成误差。

综上，本研究中采用经皮射频热凝治疗指端甲下血管球瘤是一个安全有效的方法。对不能耐受或拒绝外科手术的患者，可考虑采用本方法来进行治疗。通过术前对瘤体大小、位置的评估及射频参数的改进将有望进一步提高该方式的显效率，减少复发。