经桡动脉途径与经股动脉途径行全脑血管造影的临床应用研究

贺帅杰，刘春晖，张 斌，刘兵元（通信作者），王雅亭

（1石河子大学医学院 新疆 石河子 832000）

（2石河子大学医学院第一附属医院放射科 新疆 石河子 832000）

（3广东药科大学 广东 广州 511436）

全脑血管造影是临床上对脑血管疾病常用的诊疗手段，也是当前脑血管疾病诊断的金标准[1-3]，目前临床上行全脑血管造影的主要途径分为经桡动脉途径和经股动脉途径[4]，且经股动脉途径仍为首选途径。但是经股动脉途径行全脑血管造影，术后患者需严格卧床制动，且较容易出现下穿刺点血肿、假性动脉瘤等并发症，并且肥胖可能进一步增大假性动脉瘤发生概率[5]。经桡动脉途径具有较少的并发症，患者无需袒露隐私部位，且术后如无其他限制，可以不必限制体位以及严格制动，有益于患者身心健康，同时缩短患者住院时间，减少相关医疗费用[6]，提高了患者的舒适度和满意度，也可减轻医护人员的工作负担，现已作为冠状动脉造影及经皮冠状动脉介入治疗的首选途径[7]。这也促使一大批学者进行经桡动脉途径行全脑血管造影的研究[8-10]，但是仍有部分术者由于行全脑血管造影对该经桡动脉途径行全脑血管造影技术的不熟悉及可能面临的相关解剖困难，避免采取或放弃该途径行介入手术[11]。本研究旨在对比经桡动脉途径和经股动脉途径在全脑血管造影中的临床应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年3月—2020年8月于石河子大学医学院第一附属医院放射科介入室行全脑血管造影的患者541例。术前先对患者行Allen’s试验，并告知患者受限于桡动脉桡动脉的解剖学特点，术中可能会出现桡动脉痉挛等因素导致需更换股动脉或肱动脉途径继续进行手术，术后可能出现桡动脉狭窄或闭塞等并发症。选取桡动脉搏动良好且Allen’s试验阳性并同意经桡动脉途径行全脑血管造影的患者243例为观察组，其余经股动脉途径行全脑血管造影的患者298例为对照组。

纳入标准：①颅内外血管性病变，如出血性或闭塞性脑血管病变；②自发行脑内血肿或蛛网膜下腔出血检查者；③头面部富血供肿瘤术前了解血供状况及血管栓塞；④头面部及颅内血管性疾病治疗后复查。排除标准：①对碘造影剂过敏者；②患者肝功能严重障碍和（或）心、肺及肾功能严重不全且不易纠正；③自身凝血功能障碍、有出血倾向的患者；④患者病情较重，不能配合完成介入手术。

1.2 方法

经桡动脉途径：患者仰卧手术台上，右上肢平放在臂托上，掌心向上并略外展，选桡骨茎突近心端1～3 cm搏动最强处为穿刺点，采用6F桡动脉穿刺套装以Seldinger穿刺法操作，后经鞘管注入肝素5 000 U。选择猪尾造影导管行主动脉弓造影，Simmon2导管进行选择性全脑血管造影。术后即刻拔出桡动脉鞘，穿刺部位徒手按压5 min左右，用纱布块及绷带加压包扎压迫止血，6～8 h后无出血即解除压迫。

经股动脉途径：患者仰卧手术台上，选右侧腹股沟皮肤皱折下方1～2 cm股动脉搏动最强处为穿刺点，采用5F股动脉穿刺套装以Seldinger穿刺法操作，经鞘管注入肝素3 000 U。选择猪尾造影导管行主动脉弓造影，猎人头导管进行选择性全脑血管造影。术后即刻拔出股动脉鞘，穿刺部位徒手按压10～15 min至暂时去除压力时无出血，用纱布块及绷带加压包扎压迫止血，并右腿严格制动，12～24 h后无出血即解除压迫。

1.3 观察指标

分别对比经桡动脉途径与经股动脉途径行全脑血管造影患者的穿刺时间、手术时间及术后并发症（皮下血肿、血管狭窄或闭塞、假性动脉瘤），其中穿刺时间为选取好穿刺点进行穿刺至置入动脉鞘所需时间，手术时间为开始进行穿刺至对穿刺点进行加压包扎完毕所需时间。

1.4 统计学方法

采用stata 13统计软件分析数据。计量资料以均数±标准差（）表示，行t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，行χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

观察组患者穿刺时间长于对照组，血管狭窄或闭塞发生率高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；观察组手术时间短于对照组，穿刺点血肿发生率假性动脉瘤发生率均低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。详细数据及结果见表1，经桡动脉途径及经股动脉途径穿刺及造影分别如图1、图2所示。

表1 两组患者穿刺时间、手术时间及并发症发生率对比

图1 经桡动脉途径穿刺及造影

图2 经股动脉途径穿刺及造影

3 讨论

全脑血管造影是临床上对脑血管疾病常用的诊疗手段，经股动脉途径作为经典入路使用至今，由于股动脉的解剖特点及其周围组织解剖结构，其术后患者需严格卧床制动12～24 h，影响患者的生理和心理状态，也增加了术后皮下血肿、假性动脉瘤等风险，同时也延长了患者的住院时间。另外，随着经济社会发展，超重及肥胖人口也随之增多，进而行全脑血管造影的肥胖患者也随之增多，此类患者一般皮下脂肪层较厚，不仅给股动脉穿刺增加了一定的难度，也给术后压迫止血带来一定困难，易引起皮下血肿及假性动脉瘤，增加了该类患者的手术风险[5]。此外，有文献报道，上肢动脉的假性动脉瘤发生概率远低于下肢动脉[12]。而且，桡动脉较股动脉表浅，更易于压迫[13]，可以大大降低超重及肥胖患者术后并发症发生概率。然而桡动脉管径较细易发生痉挛，会使桡动脉内径相对变窄，进而导致推送导管更加困难，增加学习难度，延长学习时间，且多次穿刺易造成桡动脉狭窄或闭塞，为经桡动脉途径行介入手术发生率最高的并发症[14]，但是目前有研究证明了重复经桡动脉途径行神经血管介入的可行性[15]。此外，由于桡动脉较细，桡动脉穿刺较股动脉困难、穿刺时间长[13]，本研究中经桡动脉穿刺时间大于经股动脉穿刺时间，但本研究未进一步统计单次穿刺成功并置入动脉鞘的概率，为本研究不足之处，今后会进一步进行统计比较。此外，本文中经桡动脉途径所纳入患者均为经桡动脉穿刺成功并且完成造影，未包含因穿刺失败或由于血管痉挛导致无法完成手术从而选取经肱动脉途径代替者，为本研究不足之处，今后会考虑纳入经肱动脉途径行全脑血管造影进行进一步比较。笔者经验发现，穿刺时间较长的原因可能是术者之前多习惯于股动脉穿刺，桡动脉穿刺经验较少。此外，有时候选择的穿刺点处桡动脉管径较小或者是桡动脉分支，此时虽然针尾喷血良好，但也会导致导丝置入失败，需要重新寻找穿刺点，延长穿刺所用时间，此时可以选择距原穿刺点近心端1 cm左右再行穿刺，大多可以成功。另外，需注意开始局麻时应使用少量局麻药，大量液体会引起局部软组织肿胀，可置入动脉鞘后再于穿刺点补充局麻药。同时，局麻时注意避免刺伤桡动脉，诱发血管痉挛，增加穿刺置鞘难度。

目前，全脑血管造影所用导管均为经股动脉途径设计，这也限制了术者选择经桡动脉途径行全脑血管造影[16-17]。但是已有学者尝试设计经桡动脉途径行全脑血管造影专用导管[18]，也有学者经桡动脉进行神经介入治疗，比如动脉瘤栓塞术、肿瘤栓塞、颈内动脉支架植入术、动静脉畸形栓塞术、机械取栓、动脉溶栓等[19-20]，而且有研究表明经桡动脉和经股动脉途径相比行全脑血管造影对辐射剂量及照射时间均无显著影响，但经桡动脉途径行颈动脉支架置入术较股动脉途径可明显降低辐射剂量，缩短照射时间[21]，但也有研究表明经桡动脉行全脑血管造影的曝光时间大于经股动脉途径[22]，本研究初始未将曝光时间及辐射剂量等因素纳入研究中，仅对手术时间进行统计比较，本文中经桡动脉途径行全脑血管造影患者的手术时间短于经股动脉途径，此方面还需扩大样本量及进一步将曝光时间及辐射剂量纳入研究。此外，由于本科室仅通过脑血管造影完成诊断需求，未涉及进一步治疗，故未进一步统计经两种途径分别超选椎动脉及颈内动脉完成造影的例数进行比较分析，此为本研究局限之处。

综上所述，经桡动脉途径行全脑血管造影在诊断及治疗方面都有较低的并发症发生率，较股动脉途径更具有潜在优势，仍需要经桡动脉途径专用器材的进一步研发。本研究人为影响因素较多，不同术者针对不同途径可能有一定的倾向性，并且术者技术操作水平对该研究影响较大，术者应综合考虑到不同途径所用手术时长及不同途径对穿刺成功率、并发症发生率的影响，并根据患者情况及自身操作经验选择适当途径，让患者获得更多益处。