明清医案不孕症用药规律研究*

王菊平，喻嵘，廖心悦，王一阳，陆源源

湖南中医药大学 湖南长沙 410208

不孕症是指一对配偶在有规律性生活1年以上且未行任何避孕手段的情况下，仍未能获得临床妊娠的一种低生育力状态[1]，给育龄期女性的生殖及心理健康造成极大危害。中医对于不孕症的诊治研究历史悠久且经验丰富，最早在《周易》中就出现过“妇三岁不孕”的相关记载，而中医妇科学自明清进入全面发展时期，涌现出大批妇科大家及医书典籍，丰富了不孕症的理论认识及临床经验，同时医案类书籍也自明代开始进入重要的发展、形成、规范阶段[2]，关于不孕症的诊疗记录较前朝各代更丰富且规范。中医医案是医者临床诊疗疾病时辨证施治思想和经验的真实记录，反映了中医知识体系的传承与发展，临床实用价值巨大[3]，鉴于目前对明清时期中医不孕症医案的研究相对较少，本文旨在对相关资料进行整理并加以分析，总结明清医家治疗不孕症的用药规律，以期对不孕症的现代中医临床用药提供补充及参考。

资料与方法

1 资料来源

查阅《中华医典（第五版）》医案类古籍，选取明清时期医案进行手工翻阅检索，以《临证指南医案》《叶氏医案》《石山医案》等书目为代表，筛选出收录治疗不孕症方药的医案共67例，涉及药物171味。

2 纳入标准

①明清时期中医医案；②医案中有“不孕育”“无子”“艰于嗣育”“求子”等关键词条；③医案中同时记载了患者症状表现及用药。

3 排除标准

①不同书目中内容重复的医案；②方药组成不明确的医案；③治法为药物外用、针灸疗法等非内服用药的医案。

4 数据规范与处理

将筛选出的医案汇总，使用Excel软件录入方剂名、中药组成等内容，根据2020年版《中华人民共和国药典》[4]将中药数据进行规范校正，如将“故纸”校正为“补骨脂”，“枣皮”校正为“山茱萸”等；将来源于同一药物不同部位的药物名称规范为该药物标准名，如“归身”规范为“当归”；对于部分出现频次极少且无法校正的药物名称，如“白螺丝壳”“乌骨雄鸡”等，在不影响数据分析的情况下按医案中原名纳入。再将上述数据导入古今医案云平台V1.4进行标准化，批量加入分析池，进行统计分析。

结 果

1 中药频次分布

对符合纳入标准的67例医案进行用药频次统计，结果显示涉及中药共171味，累计使用频次723次，单味中药在医案中出现频次百分比≥20%的药物有10味，见表1。

表1 不孕症医案常用中药频次分布（前20%）

2 中药性味及归经分布

统计治疗不孕症的171味中药中，药性以温性占比最高，为34.60%，其次为平性，占24.69%；药味以甘味占比最高，达61.47%，其次为辛味药物，占35.69%；归经分布中频次最高的前三位分别为脾、肾、肝。见图1。

3 药物关联度分析

对不孕症医案中涉及的171味中药进行药物关联度分析，通过设置置信度≥0.7、支持度≥0.1，按支持度降序排列，见表2。

表2 治疗不孕症药物关联规则

4 中药聚类分析结果

筛选出频次位于前15的中药进行聚类分析，采用欧氏距离、最长距离法，得到多味药物聚类组合共3组：第1组包括香附、白芍、陈皮、甘草、川芎；第2组包括白术、黄芪、人参、肉桂；第3组包括杜仲、熟地黄、山药、麦冬。见图2。

5 核心中药复杂网络分析结果

对明清医案类古籍中治疗不孕症涉及的171味中药进行复杂网络分析，得到的核心中药包括当归、香附、白芍、白术、人参、熟地黄、陈皮、黄芪、川芎、肉桂、杜仲、甘草、茯苓，见图3。

讨 论

不孕症的发生病机繁杂，明清医家对此各有独到见解，如清代医家吴谦在《医宗金鉴》中提到：“不子之故伤冲任，不调带下经漏崩，或因积血胞寒热，痰饮脂膜病子宫”[5]，将妇人不孕原因归为冲任虚损、血瘀、痰湿等方面；清代著名妇科医家傅山在《傅青主女科》中记录了身瘦不孕等十种不孕情况[6]，即是从血虚、湿盛、肝郁等方面来论述其病机和治法；明代医家武之望在《济阴纲目》中从血虚、宫冷、痰塞、情志不畅几个角度辨证施药[7]；清代沈又彭在《女科辑要》求子篇中按：“此求子全赖气血充足，虚衰即无子”[8]，指出气血不足是不孕发病的重要原因……虽各家学说各有见地，但亦可见共通之处，如重视气血、善用补法，配伍灵活，注重情志，重视调经补肾等[9-10]。

从中药频次分析可见，治疗不孕症前10位的高频药物中补虚药占绝大部分，包括补血药3味（当归、白芍、熟地黄）、补气药4味（白术、人参、山药、黄芪），此外还有理气药（香附、陈皮）、利水渗湿药（茯苓），可推知不孕以虚证居多，治疗以益气养血补虚为主，随证可辅之以理气开郁、利水渗湿等治法，这与上述各医家对不孕症病机的认识相符合。

在67例不孕症医案中，当归的使用频次百分比高达64.18%，位居第一；药物关联度分析结果显示高频药对亦以当归配伍为主。当归功善补血，《临证指南医案》谓“女子属阴，以血为主”，而当归素有“补血圣药”之称，《神农本草经·卷中》记载当归可治“妇人漏下绝子”，《本草经解》注：“妇人以血为主，漏下绝子，血枯故也，当归补血，所以主之”；当归补血之余亦能活血、止痛，为妇科调经要药，经水不调与不孕症的发生联系密切，明代医家楼英在《医学纲目》中就提到：“求子之法，莫先调经”，清代医家江涵暾著《笔花医镜》亦云：“求嗣之法，别无他术……男子葆精，女子调经”；自古妇科调经诸方多以当归为重要组方药物，通过对武之望等医家著作调经篇章所载方药进行分析，当归的出现频率均属前列[11-13]。现代药理研究[14]也证实当归中富含的当归多糖、阿魏酸、藁本内酯等活性成分，能促进红细胞及造血干细胞生成，并有抑制血小板聚集、抗炎止痛、调节子宫平滑肌等作用，从而在提高人体造血功能及调经止痛等方面发挥作用。

关联度分析可见“香附—当归”“白芍—当归”支持度、置信度、共现度均居前列。香附为“气病之总司，女科之主帅”，长于疏肝解郁，与当归同为调经止痛之要药，且香附辛香行散、性偏燥，当归则味甘、质润，二药相伍，燥中有润，行气开郁而不至耗气伤血，善治肝郁气滞之月经不调所致的不孕。白芍与当归同为补血要药，白芍以养血柔肝止痛见长，其味酸善敛阴，常与当归配伍以添和营养血之功；当归芍药散即重用白芍配当归泻肝养血而止痛，现广泛用于不孕、流产、痛经等各种妇科疾病。

从中药性味分布图可见药性以温为主，药味以甘、辛居多。甘味基本功效可归纳为“补、缓、和”，即能补益气血阴阳、能缓和肢体筋肉脏腑之急、能调和诸药[15]；辛味基本功效可归纳为“散、行、润”，即能散寒邪、散瘀结、调气行血、固津润燥[16]；辛甘化阳，可温通血脉、调营和卫、补虚温中、和里缓急，可改善不孕相关症状表现如经行腹痛、倦怠思卧、少腹挛急等，也侧面反映了不孕症多见虚证且阳虚者较多，阳虚则寒从内生，而药性以温为主恰好符合这一证治特点。

从药物归经分析看，主要以脾、肾、肝三经为主。肾为先天之本，主导人体生殖机能的盛衰，肾虚可影响冲任血海，致冲任虚衰、血海空虚，或致阴虚生热内扰，使不能摄精成孕。脾为后天之本，气血的充盛仰赖脾之运化；一方面，脾肾两脏先后天相资互助，脾虚则气血生化乏源，母体无力濡养胞胎而难孕育，先天之精亦缺充盛之源；另一方面，脾虚又易酿生痰湿，痰湿泛溢子宫或阻滞气机，均可致不易受精而难以嗣育。肝藏血，肝之疏泄不及易致气血郁滞，气血运行不畅则冲任不能相资而无子，且“木病必妨土”，肝的疏泄功能同时影响着脾胃运化。若脾、肾、肝三脏调和，生殖之精充足，气血充盛，情绪平和，经水能以时下，则种子有道。

通过高频中药聚类分析得出3组多味药物聚类组合。第1组药物包括香附、白芍、陈皮、甘草、川芎，其中香附、川芎、白芍、陈皮均入肝经，香附疏肝理气解郁，川芎行气活血止痛，白芍养血柔肝，陈皮理气行滞，再加上甘草益气缓急并调和诸药，此五味药相合即为柴胡疏肝散的聚类方，柴胡疏肝散出自明·叶文龄《医学统旨》，为疏肝解郁之代表方剂，而肝疏泄失职是不孕发生的关键病机之一[17]，临床可将其用于治疗情志抑郁、肝郁气滞型的不孕症[18]。第2组药物中，白术、黄芪、人参为一派补气之品，尤善补益脾气；脾胃为气血之根、妊娠之本，且与胞宫生理关联紧密[19]，脾气充盛不仅能使气血健旺以营养冲任，更能运化水湿、行津消痰，而脾气虚、痰湿与不孕联系密切，《傅青主女科·肥胖不孕》言：“湿盛者多肥胖，肥胖者多气虚，气虚者多痰涎……徒泄水化痰，而不急补脾胃之气，则阳气不旺，湿痰不去，人先病矣。”芪、术、参三药合用健脾益气以利水，加之肉桂温阳化气助祛湿，因此可将此方组视为治疗脾虚痰湿型不孕的基础方。第3组药物为杜仲、熟地黄、山药、麦冬，该组方药物均味甘、归肾经，以扶正补虚为要，偏重补养肾精，气血阴阳兼顾，即是从最基本的病因病机出发论治不孕[20]。此三组聚类方体现了不孕症从肝、脾、肾三脏调治的特点，与上述归经分析结果一致。

复杂网络分析筛选出的核心中药共13味，分别为当归、香附、白芍、白术、人参、熟地黄、陈皮、黄芪、川芎、肉桂、杜仲、甘草、茯苓，用药频次位居前10的药物均包含其中。该核心药物组合与毓麟珠的药物组成高度重合。毓麟珠出自明代张介宾《景岳全书·卷五十·因阵》，原方由上述中药去香附、陈皮、肉桂、黄芪，另加菟丝子、鹿角霜、川椒而成，主治妇人气血俱虚、瘦弱不孕。张介宾谓：“凡种子诸方，无以加此”，可见此方药组成是治疗不孕无子的基础方，余理气药如香附、温阳药如肉桂可随证加减灵活运用。

结 论

本文通过翻阅《中华医典（第五版）》明清时期医案类古籍，选取治疗不孕症的方药进行数据挖掘，从中药使用频次、药性、药味、归经、药物关联度、药物聚类、复杂网络等多个角度做了系统梳理与分析，发现明清医家在治疗不孕时注重补养气血，重视肾、肝、脾三脏同调，尤其注重补虚药的运用，并辅以理气、利水渗湿等药物，体现了同病异治、虚实兼顾的原则。