中医药治疗成人感染后咳嗽用药规律分析*

李双蓉，朱振刚

天津中医药大学第一附属医院，国家中医针灸临床医学研究中心 天津 300381

感染后咳嗽（postinfectious cough，PIC），又称“感冒后咳嗽”，属于亚急性咳嗽，是指呼吸道感染的急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈的病症，临床多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，X线胸片检查无异常，病程通常持续3～8周，但也有部分患者咳嗽顽固，甚至发展为慢性咳嗽[1]。近年来，其发病率有所升高，在上呼吸道感染的患者中大约有11%～25%会发展至PIC[2]，另有一项关于150例亚急性咳嗽患者的病因研究显示40.61%的患者属于PIC[3]。然而PIC发病机制复杂，现代医学尚未完全研究清楚，目前普遍认为气道广泛炎症、气道高反应性、气道神经炎症等因素与其发病机制有关[4]。临床上治疗尚无特效药物，多采用抗组胺药或镇咳药等对症处理。《咳嗽的诊断与治疗指南（2015 版）》[1]中推荐使用复方甲氧那明治疗，其具有解痉、抗组胺、止咳等药理作用[5]，但易产生恶心、呕吐、心悸等不良反应。而中医药以辨证论治和整体观念为独特的理论指导，在PIC临床疗效上优势显著，如许敏等[6]的研究显示中医药定咳汤缓解PIC症状疗效显著，且能提高患者的生活质量。目前中医药治疗成人感染后咳嗽研究文献主要集中在自拟方或经验方的小样本临床研究总结方面，尚缺乏系统整理。为揭示中医药治疗成人感染后咳嗽的组方规律，本研究运用数据挖掘技术，通过频数及频率统计、系统聚类分析、关联规则分析、科学客观地探究中医药治疗成人感染后咳嗽的用药特点及组方规律，以期为成人感染后咳嗽的临床合理遣方用药提供理论依据。

资料与方法

1 文献来源

文献来源于中国期刊全文数据库（CNKI），以“感染后咳嗽”OR“感冒后咳嗽”AND“中医药”OR“中药”OR“中医”为主题词，检索数据库中近30年（1990年1月1日—2020年12月31日）所有与中医相关的感染后咳嗽文献。

2 文献纳入与排除标准

2.1 纳入标准 ①运用中医药治疗成人感染后咳嗽的专家经验或临床研究，且病例数≥30例；②所选文献中患者年龄≥18岁，均符合感染后咳嗽诊断标准；③所选文献明确提及治疗有效，且方药组成完整，中药服用方法为汤剂内服；④同一文献中出现不同证候处方，按辨证论治原则分别录入。

2.2 排除标准 ①实验研究、综述、理论探讨、个案报道、科普等类型的文献；②干预措施以针灸、推拿、穴位贴敷等中医治法辅助中药治疗的文献；③处方的药物组成及剂量完全重复者保留最早发表的文献中处方，其余的均剔除；④无具体药物组成或单味中药使用的文献，舍弃加减方。

3 文献筛选及数据录入

将数据库检索所得文献导入NoteExpress，严格根据纳入标准和排除标准对文献进行筛选。并提取最终纳入文献中的方药信息包括文献名、作者、发表时间、文献来源、中药处方药物组成等录入Excel表，建立成人感染后咳嗽方药数据库，完成录入后，检查核对2遍，以确保数据的准确性。

4 中药名称规范化

根据《中华人民共和国药典》[7]和全国高等中医院校“十二五”规划教材《中药学》[8]对所录入的中药名称进行规范统一，如双花、银花统称为金银花，北杏仁、杏仁、北杏统称为苦杏仁。参照《中药学》[8]整理归纳高频中药的性味、归经及功效分类。

5 数据处理与分析方法

运用Excel中的数据透视功能对药物的频数、频率进行分析，并统计高频中药（频数≥25次）的功效分类、性味及归经。某味药物在该方剂中出现则记为“1”，未出现则记为“0”，利用SPSS 25.0软件对高频中药进行系统聚类分析，具体选用组间联接为聚类方法，度量标准区间为Pearson相关性，采用冰柱图和树状图显示数据。运用SPSS Modeler 18.0软件进行关联规则分析，设定支持度、置信度等相关参数以挖掘潜在的药物组合。

结 果

1 单味中药使用频次、频率

最终纳入临床治疗成人感染后咳嗽相关方剂197首，涉及中药共180味，药物出现频次总计2053次，其中使用频数排在前10位的中药分别是甘草、桔梗、紫菀、苦杏仁、百部、麻黄、陈皮、荆芥、蝉蜕、白前。高频数中药（频次≥25次）从高至低分布结果见表1。

表1 高频中药分布（频次≥25次）

2 高频中药的功效、频次、频率分布

高频中药以止咳平喘药最为常用，以紫菀、苦杏仁、百部较为常用；解表药（发散风寒药和发散风热药）次之，以麻黄、荆芥、防风、蝉蜕、桑叶较为常用；再其次为清热化痰药、补虚药，频数分别为216、170次，其中清热化痰药以桔梗、前胡、贝母较为常用，补虚药以甘草、炙甘草较为常用。由此可见，止咳平喘药、解表药为复方中的关键组成部分，但清热化痰药、补虚药也是复方中重要的辅助成分。见表2。

表2 高频中药的功效、频次、频率分布

3 高频中药性味、归经频次分布

从药性方面分析，以温、微温、平的药物使用频数最高；从药味方面分析，以药味为辛、苦、甘味的药物频数最高；药物归经方面，以肺经为主。见表3。

表3 高频中药性味、归经频次分布

4 高频中药系统聚类分析结果

采用SPSS 25.0软件中的组间联接算法对上述25味高频中药（频次≥25次）进行聚类分析，采用系统聚类将其聚为5～10类，同时生成冰柱图（图1）和树状图（图2）。结合相关中医理论，经过分析后认为聚成5类比较合适（表4），可以较全面地显示中医药治疗成人感染后咳嗽的核心药物组合。

表4 高频中药系统聚类分析结果

5 高频中药关联规则分析

采用IBM SPSS Modeler 18.0数据挖掘软件进行建模，通过软件内置Apriori算法，参数设置为支持度≥10%，置信度≥80%，最大前项数为2，增益＞1，对成人感染后咳嗽高频中药进行关联规则分析以挖掘潜在的药物组合，得到二项关联规则11条，三项关联规则86条（有12条置信度≥95.00%），本研究按置信度大小分别列出以下规则，见表5、表6。此外，设置彼此之间最大连接数为80进行描绘分析，以构建复杂网络关系图，见图3。

表5 高频中药二项关联规则

表6 高频中药三项关联规则（置信度≥95.00%）

讨 论

感染后咳嗽（PIC）是呼吸系统多发病、常见病，临床多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，归属于中医学“咳嗽”“顽咳”“久咳”等范畴。中医学认为，PIC的病因有内外因之分，一般以外因为先导，内因为根本。“风者，百病之始也”，外因中以外感风邪为首，同时易于夹杂他邪；内因以正气亏虚为根本，其中以肺脾两虚为主，而且内因是导致其迁延不愈的根本。病机关键在于肺失宣肃、肺气上逆，治则当以“宣”为主，适当兼以“肃”[9]。

本研究中药频数统计结果显示，甘草、桔梗、紫菀、苦杏仁、百部、麻黄、陈皮、荆芥、蝉蜕、白前等是治疗成人感染后咳嗽的常用药物。其中用药频数位于前两位的分别是甘草和桔梗，甘草属于补虚药，甘润平和，具有益气健脾，润肺止咳，缓急止痛，调和诸药的作用，其有效成分可减轻肺部感染，并能抗氧化，增强机体免疫力，缓解气道痉挛，及降低炎症因子对肺组织及气道损伤[10-12]。桔梗属于清热化痰药，味苦、辛，性平，归肺经。可用于咳嗽痰多之证，不论肺寒、肺热，皆可应用。现代药理研究证实[13]，桔梗具有祛痰、抗炎、免疫调节等作用。一项研究结果显示，桔梗水提物可抑制卵清蛋白诱导的黏液分泌过多，减少痰液[14]。高频药物使用规律以止咳平喘类（19.63%）、解表类即发散风寒和发散风热药（15.39%）、清热化痰类（10.52%）、补虚类（8.28%）为主，以止咳平喘、清热化痰药旨在止咳平喘、清热化痰，治其标；解表药功在解表散邪，宣肺气以止咳；补虚药意在补虚固本、扶助正气，固其本，与成人感染后咳嗽的病因病机相符合。通过对高频中药性味归经频数分析发现，药性以温、微温、平使用频数最高，药味以辛、苦、甘使用频数最高，药物性味配伍规律体现了辛温宣肺祛邪，苦温燥湿化痰，辛开苦降调节气机升降的治疗法则，此外，甘味药物扶正祛邪，同时还能调和诸药药性，药物归经方面，则以肺经为主。因此，临床治疗成人感染后咳嗽应以疏风解表宣肺，化痰止咳平喘为主，必要时辅以补虚固本，并依据临床症状四诊合参、辨证施治。

高频药物系统聚类分析结果显示，形成的5个聚类从整体上体现了疏风解表、宣降肺气、化痰止咳、温肺、清肺、润肺、补虚、解痉8种治法。聚一类：甘草、桔梗、紫菀、百部、陈皮、荆芥、白前，组成止嗽散，具有宣肺疏风，止咳化痰的功效，为临床治疗咳嗽的常用方、基础方。该方出自清·程钟龄所著《医学心悟》一书，其组方平和，温而不燥，润而不腻，即可散寒解表，而又不助热伤正[15]。现代药理研究表明止嗽散可有效延长咳嗽潜伏期，减少咳嗽次数，有明显的化痰作用[16]。聚二类：苦杏仁、麻黄、蝉蜕、前胡、僵蚕，即三拗汤组成中的苦杏仁、麻黄加蝉蜕、前胡、僵蚕三味药，麻黄发汗散寒，宣肺平喘，发中有收，其有效成分可以使支气管平滑肌保持松弛[17]；而苦杏仁，性微温，味苦，宣降肺气，止咳化痰，散中有涩，正如《本经疏证》中言：“麻黄、杏仁并用，盖麻黄主开散，其力悉在毛窍，非借杏仁伸其血络中气，则其行反濡缓而有所伤。”二者共奏疏风宣肺、止咳平喘之功。僵蚕有化痰散结之用；蝉蜕，味甘，性寒，归肺经、肝经，可发散风热，而且可以止痉；合前胡降气化痰、宣散风热之效，三者合用可祛邪解表，化痰止咳。聚三类：款冬花、五味子、茯苓、法半夏、生姜、细辛，为生姜五味子汤化裁而成，奏温肺化饮、散寒止咳之效，生姜五味子汤出自《小品方》，全方辛散不致助热，透邪不致伤正，收敛不致留邪，刚柔相济，宣降并施，攻补兼顾，故能调整机体功能，振奋胸阳，从而恢复肺之宣肃功能，达正复邪退之目的[18]。聚四类：贝母、黄芩、桑叶、枇杷叶、桑白皮，其中枇杷叶味苦性寒，具有降气清肺止咳之功，用治肺热型感染后咳嗽，其味微辛，兼能疏泄肺气，故风热型感染后咳嗽亦可配伍桑叶以疏风宣肺止咳，再配伍贝母则可加强化痰作用，而黄芩清泻肺火，降膈上热痰，《本草正》曰：“枯者清上焦之火，消痰利气，定喘嗽。”桑白皮泻肺平喘，利水消肿，李东垣谓：“桑白皮，甘以固元气之不足而补虚，辛以泻肺气之有余而止嗽。”聚五类：防风、炙甘草，防风味辛、甘，性温，有解表发汗、祛风除湿作用，炙甘草甘润平和，具有润肺之效。

本研究通过对高频中药进行关联规则分析，发现以2、3味药统计结果对于临床组方具有较强的指导意义。由二项关联规则分析结果可得，关联较强的药对组合有11对，置信度可以反映出关联规则预测的准确度，提示临床选方用药应注重关联较强的药物之间的配伍，其中结果显示置信度≥90%的药对组合是桔梗-白前和紫菀-白前，白前，辛、苦，微温，具有降气，消痰，止咳之功，桔梗，辛、苦，平，辛散苦泄，开宣肺气，祛痰利咽，为治肺经气分病之要药，桔梗和白前二药同入肺经，一宣一降，大有宣利肺气、疏风止咳之止嗽散组方之意，适合于病邪尚轻浅或欲解之证，有启门驱邪之功。紫菀则辛散苦降，温润不燥，长于润肺下气，辛开肺郁，化痰浊而止咳，紫菀配伍白前则可增强降肺气、化痰止咳之功。三项关联规则分析结果与二项关联规则具有一致性，主要在紫菀、桔梗、白前基础上根据病情特点选择配伍百部、苦杏仁等止咳平喘药及荆芥、麻黄等解表药，在对症治疗同时又可协同增效。因此临床上治疗成人感染后咳嗽一方面强调外因的治疗，即依据邪气性质的不同，分别采用发散风寒药（麻黄、荆芥、防风）或发散风热药（蝉蜕、桑叶）以疏风解表。另一方面要从病机出发，注重气机的宣降，以桔梗、白前、紫菀、麻黄、杏杏仁等药，宣降并用，以复肺之宣降之性，使气机升降出入平衡，从而减轻咳嗽症状。此外，急则治其标，要注重对症治疗，合理运用化痰止咳平喘药，如苦杏仁、百部等药物。

综上，本研究利用数据挖掘方法，对中医药治疗成人感染后咳嗽的用药规律进行分析归纳，结果发现目前中医药治疗成人感染后咳嗽的中药处方用药在针对病因病机治疗的同时，注重急则治其标，即对症止咳治疗。用药多以止咳平喘药（紫菀、苦杏仁、百部等）为主，并配以解表、清热化痰等方法选取相应中药组方治疗；多采用药性“温、微温、平”，药味“辛、苦、甘”，归“肺经”的药物，对指导临床用药具有重要的价值。