方朝晖治疗甲状腺结节用药规律特色探析*

方舟，熊国慧，吴迪，程若东，汪四海，方朝晖，3

1 安徽中医药大学研究生院 安徽合肥 230012

2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

3 新安医学教育部重点实验室（安徽中医药大学） 安徽合肥 230038

方朝晖，二级教授，一级主任医师，博士、博士后导师。现担任安徽中医药大学第一附属医院内分泌科主任，是国家中医药管理局中医药重点学科中医内分泌学科带头人，从事中西医结合防治内分泌疾病工作30余年。

甲状腺结节是内分泌科常见疾病，大部分为良性，5%～15%为甲状腺癌[1]。甲状腺结节发病机制尚未明确，根据相关研究的深入，发现甲状腺结节的发生与年龄、性别、遗传、感染、放射线接触史等都息息相关[2]。在上述因素影响下，甲状腺组织中形成一个或者多个异常结构的肿块。但大多数患者常常无明显临床症状，部分患者会出现声音嘶哑、咽部异物感、紧缩不适、情绪低落等症状。随着甲状腺超声等技术的普及，甲状腺结节的检出率日益增加[3]，临床医师必须提高对本病的重视程度。翻阅相关古籍文献，“甲状腺结节”在祖国医学中多称为“瘿病”“瘿瘤”，病因常有 情志不遂，饮食不节，体质与环境影响等。情志不畅、饮食不节、脾胃受损都会导致气机升降出入失常，从而气血、津液输布障碍，引发痰凝、 瘀血阻于颈前。发为结节。方朝晖教授临证详慎周密，用药精简，颇有疗效。

本文基于WPS Office与IBM SPSS Modeler 18.3及IBM SPSS Statistic 25.0统计软件进行频数统计、聚类分析、关联规则分析等，以探讨方朝晖教授治疗甲状腺结节的用药规律，旨在研究方教授治疗甲状腺结节方药特色。

资料和方法

1 资料来源

本研究数据选自方朝晖教授采用中药治疗甲状腺结节的患者病案，收集、整理后纳入方教授临证论治甲状腺结节处方100例。

2 纳入、排除标准

2.1 纳入标准 ①符合甲状腺结节西医诊断标准[4-5]；符合中医气滞痰凝、气滞血瘀、痰瘀互结证型；②有完整病历记录，即包括完整的望、闻、问、切四诊信息即相关的辅助检查报告；③有完整的中医、西医诊断的医案；④在随访或者复诊中按临床疗效评价指标评估后确有临床疗效。

2.2 排除标准 ①排除患者有其他严重疾病患者的；②排除无法遵医嘱按疗程服药的患者的病案；③排除加减处方；④排除重复处方。

为确保收集信息的完整性与正确性，将收集到的处方信息分别由两人审核录入WPS Office工作表中，再以第三人复查录入信息。

3 数据整理

①将选入处方中的药物名称进行规范，以2020年版《中华人民共和国药典》[6]进行统一，方便下一步统计分析。如淡子芩统一为黄芩等；②若统计中的处方药物以药对形式出现，如茯苓神则记录茯苓、茯神；如桃红则记录桃仁、红花；如煅龙牡则记录煅龙骨、煅牡蛎；如赤白芍则记录赤芍、白芍等；统计中的处方中部分药物有涉及炮制手法，如生黄芪、炙黄芪等，亦分开记录。最终建立“方朝晖教授治疗甲状腺结节处方”数据库。

4 统计学方法

将符合纳入标准的处方录入WPS Office中，用IBM SPSS Modeler 18.3及IBM SPSS Statistic 25.0软件进行统计分析。关联规则分析的目的就是要寻找药物与药物之间的联系和规律，发现它们之间的关联关系，IBM SPSS Modeler 18.3中提供了Apriori算法，把筛选高频次药物进行关联分析，分析方朝晖教授治疗甲状腺结节的用药规律特色。

结 果

1 高频药物统计结果

在统计的100个处方中，共涉及170味中药，累计用药1418频次。出现频次超过15次的药物共有25种，累计用药804频次，排名前5位的药物有炙甘草、茯苓、夏枯草、合欢皮、白术，见表 1。

表1 方朝晖教授论治甲状腺结节高频药物

2 高频药对统计结果

根据统计结果提示，高频药对有炙甘草、茯苓；炙甘草、白术；白术、茯苓；炙甘草、桂枝；赤芍、白芍；桃仁、红花。见表2。

表2 方朝晖教授论治甲状腺结节高频药对

3 高频药物聚类分析

将筛选出的100首方朝晖教授治疗甲状腺结节的处方中，使用15次以上（包含15次）的前25味药物进行系统聚类，见图1。根据方朝晖教授临床治疗甲状腺结节的经验及中医药相关的知识，C1-C7中，呈现功效相近，或者药物经典搭配，表3可以直观看出常见药物配合。

表3 方朝晖教授论治甲状腺结节高频药物聚类分析结果

4 药物关联规则分析

以下为方朝晖教授治疗甲状腺结节药物关联网络图（图2）。常见药物之间的联系用线条的虚实、粗细来表示药物之间关联的强度。药物二项关联规则分析中首先将最低支持度设置为10%，最小规则置信度设置为80%，最大前项度设置为2，以 Apriori 算法对170味中药进行进行二项关联及三项关联的规则分析。得出方朝晖教授治疗甲状腺结节最常用的药物关联。二项关联排名前三为炙甘草、茯苓，炙甘草、夏枯草，炙甘草、白术，见表4。三项关联排名前三为炙甘草、泽泻、夏枯草；茯苓、白术、夏枯草；炙甘草、白术、夏枯草，见表5。

表4 方朝晖教授论治甲状腺结节药物二项关联规则分析

表5 方朝晖教授论治甲状腺结节药物三项关联规则分析

讨 论

甲状腺结节，起病隐匿，临床症状不典型、不突出，对于该病的临床分型也众多，未能达成统一标准。多位医家认为[7-9]甲状腺结节的病机多为气血失调，虚实夹杂；疾病初起尚在气分，日久疾病入络伤及血分，气血失和，最终导致阴阳失衡；该疾病证型多为肝郁脾虚、气滞痰凝，痰瘀互结等。《严氏济生方》记录瘿类病的产生与情志密切相关，与怒、忧、思过及而产生。方朝晖教授认为，现代生活节奏快，从青少年到老年等不同年龄段的人均可能暴露于过大的压力环境之下，一旦压力无法正确排解，就会出现郁、怒、忧、思等情志不遂等症状，导致气机失调，各脏腑功能失司。而与甲状腺结节的发生发展密切相关的脏腑有肝、脾胃、心，日久疾病可以累及肺肾。肝脏具少杨风木之性，喜条达恶抑郁，郁怒伤肝，气机郁滞；又《灵枢》肝经循行路线中云：“循喉咙”，甲状腺的位置正处于颈部甲状软骨下方，气管两旁恰对应《金匮真言论》：“东风生于春，病在肝，俞在颈项”。综上，肝郁气滞，气、血、津液的代谢均会影响，若生成病理产物，便可聚结颈部甲状腺，产生结节。脾胃居于中焦，亦成为枢纽，是因为水液的代谢升降输布依赖脾胃之气的运化方能实现；而脾经的循行有“挟咽，连舌本散舌下”描述，若脾胃升降失司，水液停聚成湿，湿邪凝聚成痰，而“百病多有痰作祟”，生于颈部可为结节。心为五脏六腑之大主，《内经》：“心者，生之本，神之变也”“心者君主之官”，安心神，五脏皆可安，所以方教授认为宁神可调节五脏六腑[10]。

方朝晖教授治疗甲状腺结节处方统计的数据进行研究发现，频数排名靠前的为炙甘草、茯苓、夏枯草、合欢皮、白术、茯神、泽泻、桂枝等；高频对药为炙甘草、茯苓；炙甘、白术；炙甘草、桂枝；白术、茯苓等；主以健脾益气为主。《内经》中提到脾性属土，位于中央，灌四傍，把脾脏类比为“土”，因大地可以化生万物，正如脾脏是后天之本，可运化水谷精微，化生气血，从而供应全身，增强机体正气，达到未病先防；脾脏位于中焦，亦为枢纽，脾脏受损，气机的升降失司，不仅会导致气血津液代谢紊乱，还会影响身体阴阳平衡[11]。患甲状腺结节的部分患者会出现吞咽时咽部异物感，正如《素问·宣明五气篇》云：“五气所病，心为噫，肺为咳，肝为语，脾为吞，肾为欠为嚏，”所以在甲状腺结节的治疗中，对于脾脏的调理也显得重要，即助脾气。方教授认为脾为阴土，健脾气需要顾互脾阴[12]。顾护脾阴不是纯用滋补之品，正如《不居集》提及补脾阴需要“忠厚和平之品，补土生金，润燥合一”以及《内经·刺法论》云：“欲令脾实……宜甘宜淡”，甘淡之品充益脾气，补而不滞，代谢水液，布散精微，上输于肺，通调水道[13]，继而无生痰之源，可从治未病方面入手，减少甲状腺结节的发生，或者“既病防变”，使结节不增大、增加，反而可减小、消失。代表药物如上述的炙甘草、茯苓、茯神、白术等。

根据对方朝晖教授治疗甲状腺结节高频药物聚类结果显示，C1为白芍、赤芍、当归、蜜远志、柏子仁、合欢皮等6味药物搭配，赤芍、白芍、当归相配补血而活血，亦能柔肝。甲状腺患者多为肝郁气滞，若气郁日久必会耗伤肝阴，所以必当滋肝血，肝得血养，疏泄功能正常，则气机顺畅，气血运行畅通；蜜远志、柏子仁、合欢皮可以养心解郁，安神益智，方教授认为心为五脏六腑大主、君主之官，主神，心神得宁，五脏得安定，恰如《素问·移精变气论》云：“得神者昌，失神者亡。”C2为茯苓，茯神，二药相配增强C1诸药功效，健脾、宁心。C3为红花、菟丝子，红花有活血通脉，能泄能补[14]；菟丝子的运用是考虑病程日久可损伤肝肾，菟丝子可滋补肝肾。C4为炒僵蚕、猪苓、厚朴、泽泻、夏枯草，诸药相配可行气利水化痰、软坚散结。C5为百合，太子参，肝郁日久，容易化火伤阴，百合、太子参可益气养阴。C6为五味子、柴胡；柴胡疏肝解郁之要药，且可引药入肝经；五味子味酸，酸可有收敛之功，在攻邪之前可用之先聚邪；且五味子聚五味，可宁心，安五脏神。C7为白术、桂枝、陈皮，三药搭配可健脾益气，理气化痰；甲状腺结节为痰凝、瘀血，桂枝辛甘，不似肉桂辛温，可以少火微微生气，温化痰凝瘀血，而不耗伤正气。

在药物得关联规则计算中，药物网路结构图、药物二联、三联关系图示，我们除了可以看见上述论述的理气疏肝、健脾利湿、安神宁心的药物之外，还可以多次看见炙甘草、桂枝；炙甘草、泽泻；炙甘草、桂枝→茯苓；炙甘草，桂枝→白术等药物二项、三项关联规则；是方教授从《伤寒论》中五苓散受之启发，认为甲状腺结节多为气滞痰凝、痰凝血瘀，“痰”为核心，治法当以利湿化痰。五苓散中茯苓、泽泻、白术，健脾、淡渗利湿，除去生痰之源；桂枝、炙甘草相配，取辛甘发散为阳之目的，以少火生气，温化痰凝而不消耗正气，瘀血无痰凝水湿相阻，便可自消，气血运行可以通畅，最终可缓解病情。

综上所述，方朝晖教授治疗甲状腺结节，以“温化”之法为核心，治疗结节，秉少火生气，缓缓消除痰凝，避免大辛大热之品耗伤正气。且方教授重视中焦脾胃功能，使中焦气机枢纽正常，机体气机畅达。除此之外方教授在甲状腺结节患者治疗中，注重理气疏肝，解郁安神。常用安神、益智之品，安五脏神，使五脏可正常发挥生理功能。通过现代计算软件对方朝晖教授治疗甲状腺结节的处方进行较为系统的研究，使我们能够更好总结教授的治疗甲状腺结节的方法，并可学习创新，能更好地为患者提供治疗方案。