梁文珍治疗痛经用药规律*

陈梦娜，程红

安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

痛经是指女性在经期或行经前后，出现周期性下腹部疼痛，可伴腰骶痛、腹泻、恶心、呕吐等症状，甚可导致昏厥，亦称为“经行腹痛”[1]。据调查，本病在我国女性的发病率为 33.19%[2]，是困扰妇女尤其是年轻女性的妇科临床常见疾病之一，严重者影响其学习工作状态及生活质量。目前西医治疗本病多采取前列腺素合成酶抑制剂、口服避孕药、手术等方法，可明显减轻疼痛程度，但存在患者接受程度低、病情易反复等弊端。中医药治疗痛经，多在辨病的基础上，进行分证论治、分期论治，有效率高且复发率低，不良反应较少，具有一定的特色及优势。

梁文珍教授，为安徽省中医院主任医师，安徽省首届全国名中医，师承于徐志华先生，从事临床工作50余载，从“血瘀”立论，对痛经的治疗经验颇丰，辨证用药有其独到之处，且临床疗效显著。吾有幸跟师学习，现基于中医传承辅助平台系统（V2.5），以数据挖掘技术为手段，系统探析梁文珍教授对痛经的辨证思路及组方用药规律，以期为妇科临床治疗痛经提供参考。

资料与方法

1 处方来源

收集2020年5月1日—2021年5月1日梁文珍教授在安徽中医药大学第一附属医院门诊诊治的痛经患者的病案处方。病案内容按照经验传承的研究的统一格式，在随诊中当场记录。

2 入组标准

2.1 诊断标准 符合中华人民共和国中医药行业标准《中医妇科病证诊断疗效标准》[3]以及《中医妇科学》（第九版）[1]中“经行腹痛”的诊断标准，西医诊断参照2017年 SOGC[4]提出的痛经分类诊断标准。

2.2 纳入标准 ①符合诊断标准；②病案记录完整；③内服中药汤剂或复方颗粒治疗； ④服药后复诊时反馈有效者。

2.3 排除标准 ①不符合诊断标准；②病案记录不完整；③未内服中药治疗者；④患者服药后复诊时反馈未提示疗效较前改善的患者。

3 研究方法

3.1 数据清洗与筛选 清洗并完善记录的病案资料，根据纳入及排除标准筛选病例，最终共得到有效病案处方70首。

3.2 中药名称规范化处理 参考最新版《中华人民共和国药典》[5]及《中华本草》[6]，共规范其使用药物94味，如将处方中的“刺蒺藜”规范为“蒺藜”，“卫矛”规范为“鬼箭羽”；同一药物，不同炮制品分别录入，如“法半夏”与“姜半夏”。

3.3 数据录入与核对 将所有的病案数据录入中医传承辅助平台（V2.5），录入内容主要有：患者基本信息、四诊信息、中医诊断、西医诊断、中药处方、药物剂量。且在录入完成后，再次对照原始病案资料进行数据复查核验，以减少录入误差，最终形成“梁文珍教授治疗痛经病例”数据库。

3.4 数据挖掘与分析 使用中医传承辅助平台（V2.5）中的“统计报表”及“数据分析”系统，进行药频统计、四气五味归经频数统计、组方规律、新方分析。从多个角度进行综合分析，寻找梁老临证常用药物及药物组合，探索处方中隐藏的药物配伍关系，进行新方分析。

结 果

1 中药频数统计

通过中医传承辅助平台“组方分析”中“频次统计”功能，对梁文珍教授治疗痛经的用药数据进行分析，共统计药物94味，出现频次≥20的中药有20味。其中排在前5位的分别是：赤芍、蒲黄、牡丹皮、透骨草、郁金。见表1。

表1 药物频数表

2 药物性味归经

对处方药物进行四气、五味、归经的统计，四气频数统计中，使用最多的是寒性药与温性药，其余依次为平性药、凉性药，极少用热性药；五味频数统计中，使用最多的是苦味药、甘味药与辛味药，其次依次为咸味药、酸味药、淡味药、涩味药；归经频数统计中，十二条经脉均有覆盖，而归属肝、脾经药物的使用频数明显高于其他经脉。见图1、图2、图3。

3 基于关联规则的组方规律

选择系统中“组方规律”模块，对70首痛经处方进行组方规律分析，设置支持度个数为35（支持度为50%），根据常用药物二项组合用药模式，使用频次≥48的药物组合共有20对，见表2。因梁老处方多用药对，选取置信度＞0.9时药物组合来反映其常用药物配伍规律（见表3）。分别设置支持度个数35、49，得到网络化展示见图4，可得出关联规则较高的核心组合是牡丹皮、透骨草、蒲黄、瓦楞子、延胡索、郁金、赤芍。

表2 常用药物二项组合用药模式表（支持度个数35）

表3 药物组合关联规则部分表（置信度＞0.90）

4 基于改进的互信息法的药物间关联度分析

根据此次收集的治疗痛经处方的数量，结合临床经验及数据预读，将相关度设置为8，惩罚度设置为2，进行聚类分析，得到处方中94味药物的两两之间的关联度，将关联度系数在 0.20 以上的进行列表，共 22个药对，见表4。

表4 基于改进的互信息法的药物间关联度分析

5 基于无监督的熵聚类的药物组合及新方分析

基于改进互信法的分析结果，点击系统中“聚类-提取组合”，采用RESULT 2进行数据挖掘，演化出3-4味药物的10组核心组合，见表5。利用软件的“网络展示”功能，将药物不同组合之间的关系直观展示（图5）。在核心组合提取的基础上，运用无监督的熵层次聚类算法，得到潜在新处方5首，见表6。新方分析网络化展示见图6。

表5 基于复杂系统熵聚类的核心药物组合

表6 基于熵层次聚类的潜在新方组合

讨 论

1 梁文珍教授治疗痛经思路

梁文珍指出，痛经临证多见实证，其核心病机为瘀，胞脉瘀滞，甚至是阵瘀宿滞，以致经期经血欲行受阻，不通而痛[7]。妇女阴阳气血变化，与男子无异，但由内外生殖器官产生了经、带、胎、产、乳生理表现，其致瘀因素常倍于男子。女子月经生理本身，即是排瘀生新的过程，稍有不慎，气滞、寒凝、热灼、出血、气虚及精血不足等均可留瘀，所谓“气血郁滞，积而成瘀”，这种瘀血，既是疾病导致的结果，又是导致疾病的因素。如此互为因果，使得痛经迁延难愈，如清·唐容川在《血证论》中云：“若无瘀血，则经自流通，安行无恙。”故而梁教授临证治疗痛经，除参考经前毋滥补、经后毋滥攻、经行宜调经分期辨证外，又根据不同的病因，在辨证论治的基础上，将活血化瘀贯穿于治疗的始终，从而达到瘀行、脉畅、血和、痛消之效。

2 基于中医传承辅助平台的用药规律分析

本研究借助中医传承辅助平台对梁文珍教授维持治疗痛经的用药频数进行统计后发现，赤芍的应用频数最多。赤芍味苦，性微寒，归肝经，清热凉血，散瘀止痛，是梁教授治疗多种疾患血瘀证的基础药物，用量多在10g左右，常与蒲黄配伍使用，化瘀止痛效力甚佳。药理学研究发现，从赤芍中分离出的黄酮类化合物有山柰酚、山柰酚-3-7-二-O-β-D-葡萄糖苷、二氢芹菜素等，此类成分可能是赤芍活血化瘀的物质基础[8]。吴丽等[9]通过体内实验表明，赤芍中的芍药苷可通过减少子宫组织PGF2α含量而缓解子宫痉挛导致的腹痛，对原发性痛经模型小鼠具有镇痛解痉的治疗作用。

从性味归经统计中可知，药性多属寒、温，药物归经以肝、脾经为多，反映了梁教授对痛经患者不同时期的病机辨证思考。梁文珍教授认为，痛经，源于脏腑，累于气血，显于胞宫。气血、脏腑、胞宫构成了女子特有的生理特点，女子生理“阴常不足”“阳常有余”，热性内盛，络气阻遏，血行不畅，热邪灼津，血行愈滞而成瘀，正如《圣济总录》言：“毒热内瘀，则变为瘀血。”故临床针对瘀热内阻者，梁教授往往选用蒲黄、赤芍、牡丹皮凉血消瘀，营分有热者，多选用皂角刺、天花粉。若有感寒涉史、过食寒凉史，证属寒凝血瘀所致之经行腹痛者，多选用当归、川芎温养冲任气血，再配以活血化瘀之品。结合痛经病位，梁教授认为脏腑之中，肝为枢干，脾为枝叶，治疗痛经应重视肝、脾，调冲任。肝藏血，主疏泄，以调节血流正常运行及血海盈亏。理血必疏肝气，肝气舒达，中焦才能升降有序，保证了脾有所化，至关重要。若情志抑郁，肝气不舒，气郁血瘀，发为痛经者，多用郁金、香附、木香等疏肝解郁行气。痛经乃妇科顽疾，疗程较长，久服药物恐有损伤脾胃之嫌，因此治疗当兼顾中州，气血生化有源，新血生而瘀血自去，常用药有：茯苓、白术、党参、山药。正如《医宗金鉴·妇科心法》言：“和肝理脾开郁气，清心随证可收工。”

梁文珍教授临证喜用药对，常得事半功倍之效。基于关联规则的组方规律分析可发现，通过频率的高低挖掘出支持度较高的药对有牡丹皮、透骨草、蒲黄、延胡索、郁金、赤芍、瓦楞子的不同组合形式。如“蒲黄-延胡索”：蒲黄甘平，行血散瘀止痛，延胡索辛散温通，功能活血利气，为止痛良药，两药相须，一行血活血，一行气散滞，气血双行，脉络流畅，通则不痛。结果显示多组药对置信度为1，这表明前项药物出现时后项也会存在。如“皂角刺-＞透骨草”：两药均为辛温，皂角刺辛散温通，性锐力利，直达病所，有解毒活血之功。透骨草味辛能散、能行、能润，性温能走能散，入血分活血通络，散瘀止痛。两者配对，瘀者能化、滞者能行，痛者则消；“郁金-＞牡丹皮”：两药均辛散，苦泄，寒凉，入心肝经。郁金兼入肺经，善行气解郁，凉血破瘀，《本草经疏》载：“郁金本属血分之气药……此药能降气”。丹皮兼入肾经，入血分，下行为速。此药对善降血气壅热上逆之火，且能使血凉而不瘀、热而不妄行；“水蛭-＞土鳖虫”：梁教授临证多妙用虫类药，因痛经多为顽疾，对于瘀血内阻、新血难生，虚瘀互因、病程迁延者，非巧施化瘀生新、搜剔走窜之味不能捷效。

在当代药理学和临床应用中，已证明水蛭抗凝、抗炎、抗增殖、止痛等药理作用大多是通过水蛭素（水蛭唾液中所含物质）所产生的[10]。土鳖虫性热，味咸，属热药，有小毒。研究发现，土鳖虫具有抗凝血、抗血栓，镇痛，抗缺血、缺氧及保护血管内皮细胞等作用，而多种实验表明其镇痛的功效主要是土鳖虫酶解物发挥作用[11]。

以改进的互信法的分析结果为基础，通过复杂系统熵聚类演化出治疗痛经的 3-4 味药核心组合10个，如皂角刺-丹参-半枝莲、蒲黄-生地黄-党参、菟丝子-北沙参-牡丹皮。在此基础上基于无监督的熵层次聚类法演化出5个潜在新处方，有活血通络、化瘀消癥、疏肝理气、补肾健脾之效。新方 1 由蒲黄、生地黄、党参、牡丹皮组成，这4味药体现了清热化瘀的功效，针对热盛血瘀型痛经患者可酌情运用，正如《血证论》载有“诸血证俱是火疾”，强调凉血化瘀之法，并提出“凡离经之血……在身不能加于好血，反而阻新血之化机，故凡血证，总以祛瘀为要。”新方 2、3宗“培元以固其本”的治疗思路，均有补益肝肾、健脾益气之效。两者的不同之处在于，新方2以“肝肾亏虚”立法，菟丝子、山茱萸补益肝肾，炒白术补气健脾，北沙参益胃生津，而新方3易北沙参、白术为党参，加蒲黄，在益气化瘀方面效力更优。经与梁教授讨论后，教授认为此两新方适用于少女初潮痛经，平日体质较弱，月经量不多，发育不良者。新方4由透骨草、生地黄、枸杞子、当归、延胡索组成，适用于肾虚血瘀、腹痛较甚者，教授认为化瘀药品种繁多，若欲选药精当，使其直达病所，当借助现代药理学研究，《本草纲目》中将延胡索功效总结为活血、行气、止痛，现代药理研究发现，延胡索有调节中枢神经、抗炎、扩张血管、解痉等多种镇痛途径，其化学成分能缓解诸多疾病引起的疼痛，故被称为中药界的“吗啡”[12]。与梁教授沟通后，总结新方5适用于痰瘀互结、炎症较重腹痛者，皂角刺抗炎止痛，任冬冬等[13]采用气化爆鸣法研究皂角刺发现其提取物在体外有抑菌作用。半枝莲具有苦寒之性，可达清热解毒、化瘀消肿之效，药理学研究表明，其主要的药理效应为抗肿瘤、抗炎，同时具有抑菌、抗病毒、抗氧化和护肝等作用[14]。雷公藤具有通络止痛、活血消肿的功效，现代药理研究证实其具有抗炎、免疫抑制等药理活性[15]。且教授言方中清半夏与姜半夏仅择一而用，姜半夏用于经行腹痛伴有呕吐者。需要指出的是运用数据挖掘算法并不能全面反映梁文珍用药规律及组方思路，即存在人机分离现象，为弥补计算机统计分析的死板固化问题，我们根据梁教授常规诊疗经验与用药习惯对复杂药物分析结果予以校正，与梁教授筛选所获药组、药对及新处方结果，最终确定梁文珍教授治疗痛经用药规律，从而全面真实地归纳名老中医的经验。

综上所述，本研究运用中医传承辅助平台（V2.5），对梁文珍教授治疗痛经的规律进行分析，将其临证经验数据可视化，进一步验证梁教授认为痛经的核心病机为“瘀”，然“治瘀必通络，通络必和营”，脏腑之中重视“肝、脾、肾”的学术思想，并且总结其临证善以药对灵活运用于方中等特点，有助于挖掘和传承梁文珍教授关于治疗痛经的用药思想。但本研究限于样本量较少，分析中治疗继发性痛经的用药特点未得到体现，在未来的研究中，可开展前瞻性研究，扩大样本量，使分层分组更细化，并进一步研究以探索其用药配伍规律，以期得到更精准的研究结果。