某院纸质病案第三方托管SWOT分析

盖冬，史赢，邢淑，周生福，郝亚杰

1.赤峰市医院病案室，内蒙古赤峰 024000；2.赤峰市卫生健康委员会，内蒙古赤峰 024000

现阶段病案信息在医保支付、公立医院绩效考核、等级医院评审中发挥着重要的作用。但随着医院住院患者数量激增，各级医院保存的纸质病案数量也越来越多，病案库房的存储空间也日趋紧张。虽然各家医院都在积极探索数字化翻拍、病案无纸化等多种解决模式，但仍普遍存在纸质病案、电子病案或电子同纸质病案并轨存在的3种存储形式[1]。现阶段纸质病案归档上架仍是国内医院的主要保存形式，病案存储空间紧张的问题已成为多年来困扰病案管理人员的一大难题，医院激增的纸质病案和病案库房空间不足的矛盾仍亟须解决[2]。本文从纸质病案第三方托管角度，探讨当前形势下的病案保存方案，利用SWOT分析法对纸质病案第三方托管的优势、劣势、机会和威胁进行系统性分析，为医院病案管理提供参考建议。

1 某院病案保存现状

1.1 病案量的增加

某医院是蒙东地区最早晋升三级甲等的综合医院，编制床位数2 000张，年出院患者约70 000人，其病案室成立于1951年。随着住院患者数量的增多，医疗检查及治疗项目的增加，各种项目的评估单、治疗单都要求在病历中体现，导致病历内容不断增加[3]。本院年出院病案量约为70 000册，其厚度明显增加。

1.2 病案保存情况

目前本院病案库房共分为4处，其中固定库房3处，活动库房1处，占地面积约1 000 m2，保存了1960—2021年所有纸质住院病案约100万册，库房内均设有轨道式密集架。1960—1989年间共建立住院病案141 470册，占用整个病案库房存储空间的13.1%；而1990—2020年间共建立住院病案938 095册，约占用存储空间的86.90%。病案库房存储空间自2019年起即处于饱和状态。本院在1967—1975年间，病案曾保存在地下室，经历过取暖设备漏水事件，同时该部分病案几经搬迁，导致部分纸质病案霉变，字迹不清。

1.3 病案数字化后的保存情况

纸质病案数字化主要通过翻拍、扫描和微缩等方法来完成[4]。本院已于2012年引进数字化翻拍技术，但翻拍后的纸质病案需装箱保存，每年预计新产生病案700箱，需预留出存放新增病案箱的空间约42 m2。

1.4 病案第三方保存

本院病案室对1960年1月—2020年12月建立的1 079 565册病案进行清点。根据《医疗机构病历管理规定》，住院病历保存时间为自患者最后一次住院出院之日起不少于30年[5]。1960—1990年间归档的病历可不为患者提供复印服务，故将该部分病案移至第三方公司托管，以缓解病案存放压力。本院已完成2012—2022年病案的数字化翻拍工作，也可将该部分病案移至第三方公司托管。

2 第三方托管病案的SWOT分析

2.1 SWOT分析法

SWOT分析法是20世纪80年代初由安德鲁斯提出，是系统确认优势（Strength）、劣势（Weakness）、机会（Opportunity）和威胁（Threat），并据此提出战略的一种方法[6]，其中优势、劣势是内部因素，机会、风险是外部因素。

对病案第三方托管的SWOT分析就是对第三方公司托管病案方案的内部环境因素中的优势劣势和外部环境因素中的机会及威胁进行分析，并依此制订第三方托管病案的相应策略[7]。

2.2 第三方托管病案的SWOT分析

（1）优势分析：①医院领导层支持。随着医院经济成本核算及运营工作的开展，医院领导层充分认识到应将医院有限的医疗空间应用于对患者的诊疗活动[8]，而纸质病案可通过数字化翻拍的方式实现电子化，再将纸质病案托管保存到更低成本的第三方公司。这种模式下医院可考虑病案的去库房化管理，节约有限的医疗空间。②充分保护病案原件。专业机构可充分保护病案原件，在患者与医院发生矛盾和纠纷时，纸质病案仍是司法凭证的主要依据[9]。从本院病案室近一年的病案管理经验来看，尚有患者来院复印1970年病历作为司法凭证。专业的档案保管公司具备长期大量保存纸质病案的条件，完全符合病案管理的“八防”要求。同时医院与第三方公司之间签署合同，明确保管责任，这种方式更有利于病案原件的保存。③节省医院人力成本。医院病案室不属于医疗业务机构，在人力资源配置上也存在人员短缺的情况，还要把有限的人力安排在病案存储管理上[10]。第三方托管极大地降低病案管理人员的工作强度，减少病案管理人员抽调及归档病案的工作。

（2）劣势分析：①第三方资质良莠不齐。第三方公司的选择要有专业档案保管资质，目前卫生行政部门尚未建立对病案第三方托管机构的管理制度，各医院自行选择托管机构。有些医院在院外租赁库房自行建设，库房仅有存储功能，无专人管理，库房条件均未经过专业机构验收，无法满足“八防”要求。卫生行政部门应建立起对第三方托管机构进行定期资质审查的管理制度。②病案调阅及转运过程中的问题。受医院级别及发展水平影响，部分医院病案信息化建设水平较低，无病案示踪系统，无法精准统计转运病案份数，采用人工清点登记的方式进行病案交接，容易造成病案在调阅及转运过程中的遗失，且无法判定遗失责任。对于大批量纸质病案转运，医院及第三方均无专业转运车辆，如遇降雨、火灾等事故无法妥善保护病案。

（3）机会分析：可借鉴的第三方托管经验，通过实地调研及查阅文献发现，北京、武汉、哈尔滨等地部分三级综合医院采用第三方托管的方式保存纸质病案，如北京大学第三医院、首都医科大学附属北京朝阳医院、北京大学人民医院、华中科技大学附属同济医院、哈尔滨医科大学附属第一医院等，这些医院均能在第三方机构资质选择、第三方机构监管、病案调阅流程等方面给出指导性建议。

图1 第三方托管病案的SWOT分析

（4）威胁分析：①监管不利影响病案安全。医院如不能建立对第三方机构的库房环境、运送方式、调阅流程等服务的全流程监管，不能定期对病案进行清点、核对和抽查，会导致第三方机构管理上的懈怠，则无法确保病案安全。第三方公司人员结构复杂，如不能恪守病案保密制度，同时双方监管不严，易发生病案信息泄露事件。②易发生违约风险。随着医院病案信息化建设程度的提高，病案无纸化的普及，医院可能会考虑用无纸化的方式取代第三方委托管理模式，如果违约或终止合同将病案收回，需要向公司付一笔服务费。而公司存在经营不善、亏损的风险导致违约或者终止合同，也会给医院带来损失。

（5）第三方托管的SWOT分析矩阵：通过对第三方托管病案的优势、劣势、机会和威胁的系统性分析，构建出第三方托管病案的SWOT分析矩阵[11]，见表1。

3 第三方托管病案的策略分析

3.1 SO策略—抓住机会发挥优势

纸质病案的第三方托管在一些大型综合医院虽已有10余年的实施经验，但在本地区属于一种新型模式，要求医院领导对病案管理有开拓创新理念。医院领导应亲自实地考察医院病案库房实际情况及第三方公司库房实际条件，医务部、病案室负责人应积极与上级医院沟通交流学习经验。医院病案室必须建立病案第三方保存相关的规章制度，包括清点审核制度、调阅制度，明确相关流程责任人的工作职责。将节省出的人力安排在病案质量控制、疾病分类和统计等核心功能上，提高病案管理水平[12]。

3.2 ST策略—利用优势减少威胁

院方需对第三方托管机构定期监管控制，定期由专人对病案进行清点、核对和抽查，定期对第三方库房进行巡视，每次巡视必须有巡视内容、巡视结果记录、巡视人员和公司人员双方签字，确保病案安全。双方应签订明确的合同，明确一旦发生病案遗失、损毁时的法律责任及赔偿义务，同时合同要充分考虑到风险和处理风险的方式方法。院方应与第三方托管机构签订病案保密协议，确保病案信息不被泄露。

3.3 WO策略—利用机会克服劣势

充分学习借鉴上级医院经验，制定合理的病案转运及调阅流程[13]。病案转运前，待转运的病案录入到医院病案示踪系统，每个病案箱都密闭保存，开口处使用封条，每个封条及箱体之间有病案室专用封章。病案转运过程中，转运由病案室工作人员携带病案交接单跟车交接，病案运输车上配备消防灭火设备。

院方需要调阅病案时，医院病案室在病案示踪系统中查询到所需病案的箱号及其他信息，将调取指令发送给第三方公司并告知其紧急程度，第三方公司在仓库管理系统(Warehouse Management System，WMS)中定位该份病案所在箱的具体位置，下架后确认箱体及密封条的完整性，由第三方公司派专业运输车辆运送至医院病案室，在双方共同在场的情况下启封。调阅完毕后双方仔细核对，在调阅确认单上签字，重新打印条码、封条，签署重封时间，医院及第三方公司各保留一份调阅确认单，再将病案运送回第三方库房上架入库。

3.4 WT策略—克服劣势应对威胁

医院应选择有正规资质、服务能力强的托管公司，公司位置应远离居民区，远离易燃易爆炸物，同时应交通便利，距离医院60 min内车程。公司要有全年每天24 h安保，库区不应设在地下室，建筑物楼板承重要与病案存储量相匹配。整体建筑耐火等级要达到一级，取消消防喷淋，配备气体（蒸汽、气雾）灭火装置；配备专业病案重型架；库区要有严格的门禁系统，要有360°高清监控，院方病案管理人员可实时查看监控；库区要定期监测空气湿度，配备加湿及除湿设备。定期全面排查消杀处理虫害。库区内取暖设备、上下水等要有专人看管防止跑冒滴漏[14]。第三方公司要有独立的信息系统，实现精准定位、电子示踪、扫码出入库等自动化管理功能。