辽宁省三城市居民2000—2002年肝癌10年生存率分析

那军 安晓霞 李恂 张薇薇 穆慧娟 礼彦侠 潘国伟 刘莉

2020年全球肿瘤报告指出肝癌居全球肿瘤发病顺位第六位(占4.7%)、肿瘤死亡顺位第三位(占8.3%)[1]的肿瘤，是2016年中国癌症发病顺位第五位的肿瘤，且发病和死亡水平居高不下[2]。以人群为基础的肿瘤生存分析可以反映一个地区肿瘤负担、医疗资源和诊疗水平，国内许多肝癌生存率研究都是以医院为基础的术后生存率研究，以人群为基础的肝癌5年生存分析研究在国内多个地区均有开展[3-4]，但以人群为基础的肝癌10年生存率的研究仅见江苏启东地区的报道[5]。相对于5年生存率，10年生存率更有利于了解肿瘤患者疾病的长期进展和远期治愈情况，因此本研究采用主动随访的方式，抽样收集了2000—2002年辽宁省3个城市肿瘤发病报告库中肝癌患者10年的生存状态，旨在描述不同特征患者长期生存率分布情况，为评估肝癌防治水平提供基础数据。

1 材料与方法

1.1 病例选择及一般资料

根据国际疾病分类第10版(ICD-10)国际肿瘤分类C22编码，选取沈阳、鞍山和本溪三市肿瘤发病报告数据库中的肝癌病例进行抽样主动随访[6]。2000年1月1日—2002年12月31日，三市共报告肝癌2 905例，采用分层随机抽样方法，按性别和年龄段(≤44岁、45～54岁、55～64岁、65～74岁和≥75岁)分层，每个性别各抽取200例，按各年龄段的患病比例，等比例分配各性别的各年龄段的抽样个数，在每层中进行单纯随机抽样[6]。共抽取397例报告的肝癌病例。排除调查年以外确诊、外地确诊、发病日期有误的17例，最终确定380例作为调查对象，样本含量检验符合统计分析要求[7]。剔除死亡补发病(Death certificate only，DCO)3例、失访40例，最后纳入分析337例。

1.2 研究方法

1.3 统计学方法

采用SPSS 23.0软件进行统计分析。RSR生存曲线趋势比较采用Brown氏比分检验[9]，两点生存率的比较采用Z检验[10]，生存时间的比较采用Wilcoxon(Gehan)检验，采用Cox比例风险模型分析生存期的影响因素，P<0.05为差异有统计学意义，多组间两两比较采用Bonferroni法进行校正。

2 结果

2.1 患者基本特征

337例肝癌患者中，男234例(69.44%)，女103例(30.56%)。<65岁192例(56.97%)，65～74岁93例(27.60%)，≥75岁52例(15.43%)。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期比例分别为6.23%、4.75%、11.57%、48.66%。11.87%的肝癌患者进行过手术治疗，Ⅰ～Ⅳ期手术治疗率分别为19.05%、43.75%、17.95%和9.76%。

2.2 肝癌患者10年生存率和T50比较

肝癌患者10年OSR、RSR和T50分别为4.15%、5.17%和7.33个月。女性(6.80%、8.74%和7.54个月)高于男性(2.99%、3.63%和7.24个月)，但OSR和RSR在性别间无统计学差异(ZOSR=1.400，P>0.05；ZRSR=1.476，P>0.05；W=5.257，P=0.022)。<65岁组10年OSR和RSR分别为5.73%和6.35%，略高于65～74岁组(2.15%和3.27%)和≥75岁组(1.92%和4.02%)，但差异无统计学意义(ZOSR=1.588，ZRSR=1.049，P>0.05；ZOSR=1.500，ZRSR=0.530，P>0.05)；<65岁组T50(7.68个月)显著高于65～74岁组(6.89个月)和≥75岁组(6.93个月)(W=5.837，P=0.016；W=8.000，P=0.005)。Ⅰ～Ⅱ期的10年OSR和RSR高于Ⅲ期和Ⅳ期，Ⅰ～Ⅱ期的T50显著高于Ⅲ期和Ⅳ期(ZOSR=2.079，P<0.05；ZRSR=2.176，P<0.05；W=7.934，P=0.005；ZOSR=2.563，P<0.05；ZRSR=2.545，P<0.05；W=11.814，P=0.001)；手术组10年OSR、RSR与非手术组相比无统计学差异(ZOSR=1.356，P>0.05；ZRSR=1.313，P>0.05)，但手术组的T50显著高于非手术组(W=14.746，P<0.01)(表1)。

表1 辽宁省城市不同特征肝癌患者T50、OSR和RSR的比较

2.3 不同特征肝癌患者生存曲线比较

比较不同特征人群的10年RSR曲线的差异，男性和女性降低趋势无统计学差异(χ2=2.513，P>0.05)(图1A)；<65岁组RSR曲线降低趋势显著缓于65～74岁组和≥75岁组(χ2=6.736，P<0.05；χ2=5.992，P<0.05)(图1B)；临床分期Ⅰ～Ⅱ期组RSR曲线降低趋势显著缓于Ⅲ期组和Ⅳ期组(χ2=9.391，P<0.05；χ2=25.475，P<0.05)(图1C)；手术组RSR降低趋势显著缓于非手术组(χ2=10.767，P<0.05)(图1D)。

图1 辽宁省城市居民肝癌10年生存趋势

2.4 肝癌生存期的Cox回归模型

排除分期和治疗方式不明病例，将230例肝癌病例纳入Cox模型分析。多因素分析显示性别和临床分期对肝癌的10年生存期的影响有统计学意义(χ2=8.385，P=0.004；χ2=14.113，P=0.001)(表2)。

表2 辽宁省城市肝癌病例生存期多因素分析

3 讨论

本研究采用主动随访方式收集了2000—2002年辽宁省肿瘤发病报告数据库中337例肝癌患者的生存情况，10年RSR为5.17%，高于国内启东地区水平(3.41%)[5]，低于日本(9.1%～9.6%)[11]和韩国(11.4%)[12]，与瑞典相近(5.7%)[13]。

国内大多数原发性肝癌的生存率分析是以医院收治病例的5年OSR为主，湖南省随访1 838例肝癌住院患者的研究结果显示，10年OSR为8%[14]，远高于本研究的4.15%，这与其他地区人群和临床病例的肝癌生存率的差距一致[5]，可能是由于患者就医的选择偏倚所致[13]。

RSR校正了性别、年龄和年代等因素对患者生存情况的影响，同时10年生存率较5年生存率更能反映肝癌患者疾病的长期进展和远期治愈情况。日本J-CANSIS(Japanese Cancer Survival Information for Society)研究分析了2002—2006年肝癌患者的10年生存率情况，男性和女性的RSR分别为9.6%和9.1%[12]，韩国KCCR(Korea Central Cancer Registry)项目收集了1993—2007年间的数据，10年RSR为男性10.0%，女性11.9%[15]，欧洲的研究报道了2000—2002年间肝癌患者的10年RSR为6.3%[16]，美国SEER(Surveillance，Epidemiology，and End Results)研究结果显示1973—1998年间肝癌患者10年RSR为5.8%[17]，瑞典1995—1999年的10年RSR为4.8%[12]。国内仅江苏省启东市报道了以人群为基础的肝癌患者10年生存率情况，1972—2011年间的10年OSR和RSR分别为2.8%和3.4%[5]。辽宁省肝癌患者10年RSR为5.17%，低于日本和韩国水平，低于欧洲的同期水平，与美国和瑞典的生存率水平相近，高于国内启东地区水平，这可能与诊疗年代、疾病检测和治疗水平、人口结构不同有关。2011年Lancet报道的研究结果表明经济和医疗覆盖水平相当、拥有高质量肿瘤登记系统国家的RSR差距与各国之间诊断和治疗水平差异有关[18]。由于缺乏诊疗水平等相关因素的数据，本研究无法对辽宁省与其他地区的差异进行深入分析。

本研究337例肝癌患者T50为7.33个月，国外以人群为基础的肝癌患者的T50报道较少，上海地区报道2002—2006年的T50为8.6个月[3]，山东省报道的T50为9.2个月[19]，略高于本研究结果，原因可能与上海市医疗和经济水平更高有关，与山东省研究人群时段更靠后致医疗水平更好有关。

本研究结果显示65～74岁和≥75岁年龄段患者的死亡风险是<65岁年龄组的1.38倍和1.42倍，且年龄大的两组T50显著低于<65岁组，趋势与山东省的研究结果一致[19]，可能与年长者确诊时已是晚期、基础性疾病较多、接受不到积极的治疗等因素有关[13]。本研究显示10年RSR也呈现随年龄增加下降的趋势，这与韩国的研究结果一致[16]，但各年龄段RSR差异并无统计意义，而低年龄段的T50显著高于高年龄段，提示可能低年龄组短期生存率高于高年龄组，但长期生存率无统计学差异。另外本研究结果显示64～75岁年龄组的10年OSR(2.15%)高于≥75岁组(1.92%)，但64～75岁年龄组的10年RSR(3.27%)低于≥75岁组(4.02)，表明低年龄组的肝癌10年OSR较低可能是假象[5]。

肿瘤临床分期是影响肿瘤治疗手段和预后效果的重要因素。本研究结果显示肝癌诊断分期越高，RSR越低，死亡风险越高。这与湖南省临床跟踪病例的研究结果一致[14]，与上海市和山东省的短期生存率研究结果也一致[3，19]。本研究结果显示男性肝癌患者10年死亡风险是女性患者的1.56倍，这与湖南省的研究相一致，而山东省和上海市的研究未发现性别间有显著差异，这可能是由于时期、年龄、经济状况及医疗水平等多种因素的影响。

手术作为肝癌重要的治疗方式，对肝癌患者的生存期也有重要影响[19]。Cox回归分析结果显示非手术患者10年的死亡风险是手术患者的1.462倍，手术组RSR生存曲线趋势显著优于非手术组，这与山东省和湖南省的研究结果一致[16，19]。本研究还发现两组RSR的差异，仅在1年RSR中有统计学意义，5年和10年RSR并无统计学意义，提示手术治疗对于肝癌患者的预后有一定正向作用，但随着时间的推移作用减小。这可能由于手术仅是肝癌患者生存期长短的直接原因，有研究指出所有原发性肝癌患者中只有大约20%的患者符合手术切除条件[20]。因此改善肝硬化状况、预防治疗肝炎，提高肝癌患者手术适应的比例，可作为提高肝癌生存期的防治方向。本研究中肝癌患者的手术比例仅为11%，低于国外研究[20]，这也是辽宁省肝癌10年RSR低于发达国家的一个原因。但由于筛查指标的敏感度、个体经济状况、健康意识和健康行为等因素的制约，致使早期筛查率不高，导致肝癌患者很难早发现、早诊断，因此提高人群健康素养，预防肝炎和肝硬化，提高肝癌早诊率，进而提高手术治疗比例，是辽宁省肝癌防治的主要工作；同时由于检查不全面、诊断不规范等原因导致的误诊，也致使部分肝癌患者未能早诊断、早治疗，因此，提高基层医生的技术能力、加强规范化诊疗水平，是辽宁省肝癌防治的重要方向。

综上所述，本文分析了辽宁省以人群为基础的肝癌10年生存率的现状和危险因素，肝癌患者的10年RSR与发达国家相比还有差距，对肝癌的早期筛查、尽早发现、尽早治疗、提高手术治疗比例应是提高肝癌患者长期生存率的有效措施。此外，此次调查未覆盖辽宁省全部城市人群，仅纳入了性别、年龄、诊断期别和手术几个影响因素。未来的研究应着眼提高肿瘤登记数据质量，加大投入，收集更详细的全省城市患者的诊疗信息，分析辽宁省肝癌长期生存率与国内外的差距，确定影响人群长期生存率的重要因素，提高患者的长期生存率。