基于标准化病人的社区护士心房颤动抗凝治疗相关护理能力培训实践

陈 婕，赵春艳，王燕贤，何晓梅

（同济大学附属东方医院，上海 200123）

心房颤动（房颤)是缺血性脑卒中的独立危险因素[1]。长期坚持抗凝治疗是预防卒中的重要策略，但我国高危房颤患者接受抗凝治疗的比例仅为20%[2]。社区房颤患者抗凝治疗率仅为27.7%，年龄较大者规范抗凝治疗率更低，仅为15.6%[3]。有研究显示，抗凝治疗率低可导致房颤患者脑卒中的风险增加5倍，死亡率增加1倍[4]。目前，以护士为主导的抗凝随访管理模式得到广泛的应用，但在实现长期抗凝规范管理方面仍存在较大差距[5]。有研究显示，医务人员相关知识水平欠缺是导致房颤规范抗凝治疗率低的主要原因之一[6]。社区护士作为抗凝治疗延续护理的主要参与者，其护理质量与患者抗凝治疗效果息息相关，而有效的培训又直接影响着护理质量[7]。标准化病人（standardized patients，SP）是指医学专业人员经过标准化和系统化的专业培训，能逼真地模仿患者的临床表现，在教学和技能测试中扮演患者、评估者及教学指导者等多重角色的教学模式[8]。SP解决了教学中病源、病种不足的问题，以及临床患者就医与医学教育之间的矛盾，可增强学生的沟通能力，提高其临床思维能力、实践能力及解决临床实际问题的能力[9]。国外研究表明，SP训练法能提高学生对临床问题的应变能力，增强其对知识的灵活运用，同时可以提升职业自信心和工作能力[10]。本研究借助“上海市浦东新区房颤规范化诊治与进展暨房颤管理全专结合能力进阶培训”项目，将SP运用于社区护士房颤抗凝治疗相关护理能力培训中，取得了较好的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象于2021年4月，采用方便抽样法，选择上海市浦东新区17家社区卫生服务中心的73名护士为研究对象。纳入标准：注册护士；从事社区护理工作5年以上；具有护师及以上职称；大专及以上学历；自愿成为社区房颤抗凝治疗管理护士。73名社区护士均为女性，年龄为（29.61±4.51）岁，其中护师36名、主管护师37名。

1.2 方法

1.2.1 基于SP的房颤抗凝治疗相关护理能力培训

1.2.1.1 编写房颤抗凝治疗SP教学案例根据欧洲心律协会在2021年发布的《新型口服抗凝剂在非瓣膜病性心房颤动病人中的应用实践指南》[11]的场景编写病例，由上海市浦东新区房颤（专病）联盟的3名医师和9名护理人员承担理论授课、临床教学剧本的编写及考核评价标准的制订。将案例设计为1例在心内科住院的房颤抗凝治疗后出血的患者，根据剧情发展，将该模拟教学案例分为3幕。第1幕：住院期间，SP发现全身出血点，非常恐慌；此时要求学员完成病史采集和出血评估、卒中评估，在病史采集中要重点评估患者的抗凝药剂量、种类、出血量，除了评估患者的生命体征外，还要重点评估患者的饮食、同时服用药物、实验室指标、服药依从性、服药频率、抗凝治疗和抗血小板治疗误区。第2幕：SP已完善相关检查，并且调整药物剂量：此时要求学员完成出血风险的再次评估，并对患者进行健康宣教，包括抗凝药物规律服用的注意事项、抗凝治疗禁忌证、检验频率及长期使用抗凝药的并发症。第3幕：由学员引导，评估患者对前2幕讲授内容的理解和执行度，对薄弱环节进行再次讲解，直到患者能理解并正确实施。在完成教学案例脚本的初稿撰写后，请心血管临床医疗、护理专家就脚本的临床逼真度和病情呈现的合理性进行审议，在经过数轮修改后，形成最终版的房颤抗凝治疗SP教学案例脚本。

1.2.1.2 培训前准备①组建师资：上海市浦东新区房颤（专病）联盟发布遴选培训师资的通知，选取在房颤专病诊治和护理、健康教育、抗凝护理管理、临床技能等方面成绩突出、乐意为本项目工作的医师和护士作为培训师资，组建社区房颤护理管理培训实践的师资队伍。最终培训组成员包括1名主任医师、2名副主任医师、1名副主任护师、3名主管护师及5名护师。由医疗专家及护理专家应用该脚本对SP的护理团队进行培训，要求SP在模拟培训过程中严格遵循教学案例脚本，确保SP表现的一致性，培训包括模拟目标、背景知识、术语的使用和沟通方法，在模拟培训过程中SP可以提供建议，引导学员进行细致的评估。如果学员在整个模拟培训过程中未做任何解释说明的话，SP可以问一些简单问题，引导学员与患者沟通，但要注意避免问题太多或过于频繁。团队护师负责给SP全身出血点部位进行化妆，保证每个小组SP的化妆效果逼真且一致。在正式模拟培训前，还要进行数轮的模拟试运行，其目的是依据事先撰写的脚本，对SP的表现进行评价，判断其表现是否严格遵循案例中的病情设定，由团队中的医疗及护理专家运用陶领伟等[12]研制的标准化病人模拟质量评价量表（Stimulated Quality of Standardized Patient Scale，SQSPS）对SP进行考核，本研究所有SP均考核合格。②环境准备：包括诊疗床、听诊器、注射盘、体格检查物品、卒中和出血评分表等。

1.2.1.3 实施基于SP的房颤抗凝治疗相关护理能力培训基于SP的房颤抗凝治疗护理能力培训时间为3 d，共26个学时，每个学时为45 min，形式为全脱产培训。第1天为房颤抗凝治疗理论学习，共8学时，培训方式为PPT讲座，培训内容包括房颤发生机制、房颤危险因素评估、房颤症状、房颤分型、房颤危害、心电图及动态心电图判断、房颤并发症处理及房颤分级诊疗，以及抗凝药种类、抗凝机制、服药方法、并发症观察、紧急处理、与患者的沟通及临床思维辨别等。第2天为房颤抗凝SP实践，共10学时，包括2个阶段。先将研究对象分为5个小组，每组12～14名，每组配备1名SP（主要引导教师）、1名辅助教师（负责记录分数及维持秩序），SP实践环节每次进入1个学员。第1阶段为SP实践前介绍（prebriefing）：每个学员从“房颤SP实践”题库里抽取并完成1个病例，由辅助教师介绍简要病史、模拟教学目标、模拟流程、SP扮演者、要求及用物介绍等，此阶段大约5 min。第2阶段为情景模拟（sce‑nario）：学员收集患者问题（询问既往史、手术史、药物史，本次服用抗凝药物种类、剂量，出血量、颜色、部位及检查结果），SP表现出对抗凝治疗的不理解和紧张、焦虑情绪，表现出对房颤卒中并发症无法理解；学员分析问题（由于患者缺乏房颤引起卒中机制的相关知识，导致对抗凝治疗重视度不够，出现服药不规律、并发症观察不严密等情况）；学员解释和说明疾病的发生机制、疾病病因、临床表现及类型等，可运用动画、短视频、心耳血栓状态预测模型等方式进行辅助讲解；学员根据患者的反馈掌握患者抗凝治疗依从情况后实施有针对性的措施，如运用通俗易懂的宣教材料解释抗凝过度出血的原因和处理、抗凝不足导致的卒中和危害，并指导患者可使用抗凝日记本来监督自身抗凝治疗依从行为，针对抗凝依从性差的患者出现漏服和多服抗凝药疑虑，学员应通过解释说明来消除患者的不正确认知；学员以提问的形式对上述SP患者的实际问题和顾虑再次予以知识巩固，反复形成循环教育，以消除患者误区、提高患者治疗依从性。第3天为评价模拟教学的引导性反馈，共8学时，包括填写SP训练反馈表、主考医务人员调查表（综合反映学员对基本理论和知识、沟通技巧、应变能力和思辨能力、病情观察能力的自我评价和被评价），了解学员的学习成果、对培训的认可程度和改进意见。

1.2.2 评价指标

1.2.2.1 房颤抗凝知识问卷由研究团队参照单书竹[13]的研究、国外抗凝治疗管理指南等文献设计调查问卷，包含房颤相关理论（5分）、抗凝相关理论（20分）、影响抗凝因素（25分）、抗凝并发症观察（40分）、抗凝并发症观察处理（5分）和国际抗凝标准化比值（international normalized ratio，INR）监测（5分）6个部分，满分为100分。得分越高说明房颤抗凝知识水平越高。测得内容效度值为0.91，Cronbach’sα系数为0.80。由1名SP护理专家于培训前后以纸质形式发放给学员进行调查，填写时间为50 min。

1.2.2.2 临床技能水平由护理专家采用Norcini等[14]修订的护理版迷你临床评估演练评估量表（mini-clini‑cal evaluation exercise-Ⅱ，Mini CEX-Ⅱ）对学员的临床技能水平进行评定，总量表的Cronbach’sα系数为0.81。评价内容包括病例问诊、抗凝药选择、判断血栓形成、沟通技巧、病情观察能力及思辨能力。护理专家根据学员表现打分，由高到低按照“非常好、很好、好、一般、差”5个等级排列，分别赋值5～1分，所有条目均为正向条目，量表条目总分为各条目得分之和，分值越高，表明临床技能水平越高。

1.2.3 统计学方法采用SPSS 21.0软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用配对t检验，以P<0.05视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 培训前后社区护士房颤抗凝相关知识评分比较基于SP的房颤抗凝治疗相关护理能力培训后，社区护士的房颤抗凝知识总分及房颤相关理论、抗凝相关理论、影响抗凝因素、抗凝并发症观察、抗凝并发症处理、INR监测各维度得分均高于培训前，差异有统计学意义（P<0.05），其中房颤相关理论提升程度最低，见表1。

2.2 培训前后社区护士临床技能水平评分比较实施基于SP的房颤抗凝治疗相关护理能力培训后，社区护士在病例问诊、抗凝药选择、判断血栓形成、沟通技巧、病情观察能力、思辨能力方面得分均高于培训前，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。其中，判断血栓形成部分提升程度最低。

表1培训前后社区护士房颤抗凝知识测试评分比较 （分，±s）

表1培训前后社区护士房颤抗凝知识测试评分比较 （分，±s）

组别培训前培训后t值P值例数73 73总分37.53±5.51 83.14±9.49 7.362 0.048房颤相关理论51.00±21.68 79.43±11.53 3.891 0.031房颤抗凝相关理论31.49±16.19 80.17±13.31 7.264 0.027影响抗凝因素34.29±18.17 79.16±9.02 6.043 0.018抗凝并发症观察30.31±17.97 84.19±12.31 7.972 0.035抗凝并发症处理30.18±16.69 73.14±11.41 7.121 0.033 INR监测41.39±16.29 85.09±13.71 6.491 0.041

表2培训前后社区护士临床技能水平评分比较 （分，±s）

表2培训前后社区护士临床技能水平评分比较 （分，±s）

时间培训前培训后t值P值例数73 73总分29.69±9.49 90.32±6.17 6.363 0.021病例问诊37.54±9.07 81.36±7.01 5.692 0.032抗凝药选择38.29±11.06 88.37±13.11 6.165 0.043判断血栓形成49.03±11.68 80.23±10.43 5.311 0.034沟通技巧37.21±9.87 87.13±10.1 6.883 0.046病情观察能力21.07±11.34 78.04±9.31 6.092 0.027思辨能力45.29±14.21 93.04±11.71 8.342 0.036

3 讨论

3.1 基于SP的房颤抗凝治疗相关护理能力培训能有效提高社区护士的房颤抗凝知识理论是实践的基础，社区护士抗凝知识的掌握将直接影响对患者健康教育的有效性[15]。表1结果显示，社区护士在培训前各维度得分较低，与王长鹰等[16]的研究结果相似。近年来，深入开展与推广以培训“全专”结合社区医师的房颤抗凝管理模式，但针对护士的房颤护理管理培训尚未深入到社区。SP训练法以指导和聚焦护理质量为目标，将现有证据整合到护理实践中，以提升实践有效性的一组建议或期望标准（结果），具有指示性、证据性和质量性的特点[17]。有研究指出，SP训练法能提升护理技能和综合能力[18]。本研究实施基于SP的房颤抗凝治疗相关护理能力培训后，社区护士在房颤相关理论、抗凝相关理论、影响抗凝因素、抗凝并发症观察、抗凝并发症处理、INR监测6个维度的评分均高于培训前（P<0.05）。进一步分析发现，培训后学员对房颤抗凝并发症观察维度提升最高，分析原因可能与通过对患者提供个体化指导方案，使社区护士正确认识了解房颤抗凝药的机制，清晰掌握抗凝药的适应证和禁忌证，采用有针对性的抗凝指导有关。在SP实践环节，SP表现出对房颤抗凝过度发生出血的担忧，但又害怕抗凝不足导致卒中的矛盾心理。学员针对SP的疑虑，将最新的临床指南与实际操作结合，通过对SP进行问诊、查体，获得护理问题，再根据SP的不同性格、年龄及病情等，思考采用相应类型的护理措施，如用PPT讲解新型口服药的优势、日常生活中抗凝出血的观察、肾功能的监测意义、对饮食和药物的要求等。通过反复答疑，使学员了解患者顾虑，并督促自己要扎实房颤理论基本功，并通过所学知识，用简明扼要的话术对患者进行教育。本实践中，学员对INR监测管理能力提升明显，如SP患者表现出对抗凝指标监测的不理解，学员要引导患者说出顾虑和不理解的原因，用通俗易懂的话术针对患者的疑虑讲解INR的监测意义、正常值、高于或低于正常值的意义。经过上述对答，使学员在抗凝相关理论知识、抗凝并发症处理能力方面得到提升，促使学员养成换位思考模式，从而变被动学习为主动探索，加深了知识应用的深度，促进了认知层面的提高。

3.2 基于SP的房颤抗凝治疗相关护理能力培训能提高社区护士的临床技能水平表2结果显示，实施基于SP的房颤抗凝治疗相关护理能力培训后，社区护士的临床技能水平评分为（90.32±6.17）分，高于褚晓霞等[19]的研究结果。进一步分析发现，护士在抗凝药选择和思辨能力维度得分较高。首先，房颤抗凝理论讲授提高了社区护士抗凝药的使用规范。抗凝理论课从抗凝机制、抗凝药选择、抗凝剂量调整、抗凝并发症观察及处理、卒中及出血量表筛查等维度，详细讲述抗凝理论知识；在后续SP实践过程中，学员通过观察了解患者的顾虑、收集抗凝焦虑原因、分析对策，最后帮助患者解决使用抗凝药的疑虑，提高了其依从性，降低卒中发生率。其次，基于SP的培训方法提高了学员思辨能力。如在SP表现出抗凝用药的恐慌时，学员需掌握抗凝药机制相关知识，发现并分析可能出现的护理问题；随着病情的进展，SP表现出烦躁不安，学员必须立即做出出血的护理诊断，给予紧急护理措施，且在实施过程中积极安抚患者情绪；患者病情稳定后，学员分析发生并发症的原因可能为患者过量服用抗凝药。在整个模拟教学过程中，对于病因的查找及讨论，促使学员从多角度、多层次去分析，提高了其寻求真相的能力；而急救场景的设置，满足了多学科教学需求，模拟真实急救场景增强了学员临床体验感，让学员有机会练习优先次序的抉择及评估技巧，帮助学员分析、处理问题，锻炼了学员的批判性思维能力。

4 小结

基于SP对社区护士进行房颤抗凝护理能力培训，可提高社区护士对房颤抗凝知识和临床技能水平。本研究样本量较少，人力和培训内容有限。为防止SP案例中未包含的附加信息，建议今后考虑聘请无心血管专科背景的人员扮演SP。此次培训由于脚本编写时间有限，未能编写更多案例，未来可积累更多SP案例。今后研究将对社区护士整体护理质量等方面进行评价，以期能够全面评价培训效果。