《AGA 2021年更新版指南：SARS-CoV2检测及疫苗接种后内镜检查》要点解读

陈 萃，张玲瑜，张思佳，宋 燕

（1.海军军医大学第三附属医院，上海 201805；2.上海交通大学医学院附属仁济医院，上海 200127）

2019新型冠状病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）是指2019新型冠状病毒感染导致的肺炎，以下简称“新冠肺炎”。2020年2月12日，国际病毒分类委员会正式将该病毒命名为严重急性呼吸综合征冠状病毒2（Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2，SARS-CoV2）[1]。目前新冠肺炎疫情仍在全球范围内大流行，其传播途径主要为直接传播、气溶胶传播和接触传播[2]。内镜技术是消化道疾病诊疗的重要手段。由于内镜操作中会接触到患者的体液、血液，并且在胃镜、十二指肠镜等上消化道内镜检查过程中患者无法佩戴口罩，使内镜检查过程具有较高的新冠肺炎疫情传播风险[3]。2020年7月，美国胃肠病协会（American Gastroenterological Association，AGA）发布了第1版《内镜检查前SARS-CoV2检测的相关推荐意见》[4]。随着人们对新冠病毒/传播途径认识的提高、相关防护措施的落实、新冠疫苗的广泛接种以及因为疫情导致的内镜检查延误问题日益凸显，AGA于2021年5月发布了《AGA 2021年更新版指南：SARS-CoV2检测及疫苗接种后内镜检查》[5]（以下简称《指南》）。为帮助我国内镜护理工作人员更好地理解并参考借鉴《指南》，现将《指南》核心要点解读如下。

1 《指南》概述

《指南》对已接种新冠疫苗的内镜检查者术前SARS-CoV2检测给出了最新建议，取代了第1版指南[4]中根据各地区无症状SARS-CoV2感染流行率（0.5%～2% VS<0.5%）决定是否在内镜检查术前进行SARSCoV2检测以及在疫情高发地区内镜检查中落实相关防护要求等意见。AGA专家组制定《指南》过程中，除了进行严格的文献质量评价，考虑医疗负担、公平性和成本外，还权衡了内镜术前常规进行SARS-CoV2检测的利弊，同时高度重视因新冠肺炎疫情导致的患者检测负担加重、就医延迟以及内镜检查效率低下造成的癌症诊断延误等问题，主要审查以下6项证据：①接受内镜检查者中新冠病毒无症状感染者的患病率；②在内镜检查前后及检查期间，患者和医务人员感染新冠病毒的风险；③新冠疫苗降低感染和传播风险的有效性；④患者和医务人员的心理焦虑情况；⑤内镜检查延误对癌症负担的潜在影响；⑥疫情期间内镜检查数量。但鉴于目前的文献证据确定性低，AGA专家指出，在一定条件下不建议对预约内镜检查的患者术前常规进行SARS-CoV2检测。

2 《指南》制定方法与推荐意见

AGA专家组基于PICO构建了“内镜术前SARSCoV2检测与结果”的分析框架（扫描文末二维码可查看“内镜术前SARS-CoV2检测与结果PICO分析框架”及相关内容），采用为COVID-19开发的MeSH术语，检索自新冠肺炎疫情暴发至2021年5月1日期间Med‑line和Embase两大数据库中的相关文献，共检索得到1 651篇文献。由6名审核员按照明确的文献纳入、排除标准进行公平、质量可控的文献筛选后，最终纳入文献42篇。采用推荐分级的评价、制定与评估方法（grading of recommendation assessment,development and evaluation，GRADE）对证据质量和推荐强度进行分级，最终形成2条推荐意见，见表1。《指南》证据等级分为强推荐及有条件推荐。强推荐：所有内镜中心均建议遵循《指南》中推荐的方案，仅极少数情况下可以不遵循；有条件推荐：大部分内镜中心均建议遵循《指南》中推荐的方案，少数情况下可以不遵循，也可根据具体情况使用其他方案。《指南》推荐意见的应用须符合以下2个前提条件：①所有内镜中心均配备个人防护用品（personal protective equipment，PPE），包括面屏、护目镜、外科口罩或N95口罩（也可使用N99口罩或呼吸面具）；②所有内镜中心均使用新冠肺炎筛查表对患者进行普遍筛查，并采取基本防护措施，包括保持身体距离、戴口罩、手卫生等。

表1《指南》推荐意见

3 《指南》相关要点解读

3.1个人防护与症状筛查《指南》指出，所有内镜中心均需配备个人防护用品，包括面屏、护目镜、外科口罩或N95口罩（也可使用N99口罩或呼吸面具）；所有内镜中心均应使用新冠肺炎筛查表对患者进行普遍筛查，并采取基本防护措施，包括保持身体距离、戴口罩、手卫生等。其中，新冠肺炎筛查表包括患者症状和高风险接触史（旅行/生病者接触）的筛查。美国疾病控制与预防中心（Centers for Disease Control and Preven‑tion，CDC）提供了一份以症状为基础的筛查问卷，可供各医疗单位使用，然而该筛查问卷对大多数症状的诊断准确性不高，无法据此确定是否感染COVID-19。有综述报道指出，基础调查问卷对发热和咳嗽的敏感性为64%～67%，腹泻的敏感性为11%[6]。症状筛查呈阳性的患者应转诊进行标准核酸检测[6]。另外，《指南》纳入的部分研究中采用英国胃肠病学会指南的建议：如果COVID-19呈阴性，则内镜检查过程中医患双方均佩戴外科口罩；如果COVID-19状况未知，但症状筛查呈阴性，医务人员在上消化道内镜检查中佩戴N95口罩（患者无法佩戴口罩），下消化道内镜检查中双方均佩戴外科口罩[7-8]。中华医学会消化内镜学分会于2020年2月发布了《在新型冠状病毒感染防控期间对消化内镜诊疗工作的指导意见》[9]《应对新型冠状病毒肺炎疫情患者准入初筛调查表》[10]，建议新冠肺炎疫情高风险区域暂停非急诊内镜诊疗工作，中风险或低风险区域在做好新冠肺炎筛查和防护的前提下开展消化内镜诊疗工作，个人防护与症状筛查方面与《指南》建议具有相似性。值得注意的是，中华医学会消化内镜学分会的指导意见中根据各类人员不同的感染风险分别提出了相应等级的防护要求。此外，我国各级医疗机构在新冠肺炎疫情筛查方面，除疫区旅居史、接触史、相关症状等调查外，还包括健康码、行程码等大数据信息内容。

3.2 疫苗接种与医患安全2020年12月11日，首支新冠肺炎疫苗在美国获得了紧急使用授权[11]。全球新冠疫苗接种率的持续上升，说明人们对疫苗接种可行性和有效性认识有了提高。虽然没有研究报告接种疫苗后的患者或医务人员在内镜检查中的新冠肺炎感染率，但《指南》在纳入关于疫苗有效性的研究中提取了关于接种人群、疫苗类型和时间、无/有症状感染、疫苗有效性或感染风险降低的数据。经美国CDC审查的综述报道，有6项前瞻性队列研究报告了疫苗对预防新冠肺炎有症状或无症状感染的有效性，在接种新冠疫苗第2针后的7～14 d内，预防无症状感染传播有效率为80%～94%[12-15]。另有研究指出，医务人员接种疫苗后SARS-CoV2检测阳性的绝对风险为0.50%～1.19%。值得注意的是，美国CDC已不再要求疫苗接种者（包括大多数卫生工作者）在接触COVID-19患者后进行隔离[16]。但另一方面，《指南》强调推荐意见是基于“COVID-19疫苗能够实际、高效预防流行的病毒毒株”的前提下，如果出现对疫苗具有耐药性的新变异病毒，并且会在未来几个月占主导地位，那么内镜中心必须优先考虑医务人员和患者的安全，重视预防新冠肺炎无症状传播的风险。据报道，截至2022年7月22日，我国新冠疫苗全程接种率达到89.7%，加强免疫接种率达到71.7%；疫苗对Omicron株引起的重症、死亡具有良好的保护作用[17]。目前，我国各级医疗机构也将疫苗接种情况纳入新冠肺炎疫情筛查内容；但尚未规定接种疫苗后的患者或医务人员在接触COVID-19患者后不进行隔离。根据我国《新型冠状病毒肺炎防控方案（第九版）》规定，新冠肺炎密切接触者隔离管控时间调整为7 d集中医学观察+3 d居家健康监测[18]。

3.3 SARS-CoV2检测与内镜检查《指南》指出，对于需要行上消化道或下消化道内镜检查的患者，不论是否接种过疫苗，不建议常规在术前进行SARS-CoV2检测。《指南》纳入的相关证据表明，内镜术前检测中无症状个体的SARS-CoV2阳性检测率为0～0.5%[19-21]，几乎没有医务人员及患者因内镜检查而感染新冠肺炎的病例报告。AGA专家组认为在落实症状筛查、正确的个人防护及疫苗接种的前提下，内镜检查中可能造成的新冠肺炎感染风险极低。而考虑到SARS-CoV2检测不仅加重医疗成本及患者经济负担，还可能出现假阴性或假阳性的情况，导致医务人员暴露感染或造成患者不必要的治疗延误、隔离、心理焦虑等问题。因此，AGA专家组不建议在内镜术前常规进行SARSCoV2检测。根据美国CDC数据显示，88%～95%的无免疫缺陷新冠肺炎确诊患者在症状出现10～15 d后即不再产生可复制的病毒，但12周内仍可能检测为阳性。AGA建议此类患者在15 d后可直接接受内镜检查，而无需重复检测SARS-CoV2[22]。另一方面，《指南》中指出须高度重视因新冠肺炎疫情导致的内镜检查延误问题。据相关研究报道，在新冠肺炎疫情暴发早期，胃镜和结肠镜检查的总量与往年同期相比分别下降了51%～72%和59%～85%；在疫情影响最严重的阶段（2020年4月），胃镜和结肠镜检查总量与往年同期相比分别下降78%～87%和92%～95%[23-24]。而由此造成在新冠肺炎疫情早期，内镜下消化道癌的检出率降低31%～71%，其中食管癌检出率降低27%～37%，胃癌检出率降低27%～52%；在疫情后期，恶性结直肠癌的新诊断率降低12%，食管癌和胃癌的新诊断率降低20%[25-26]。有研究评估了新冠肺炎疫情对消化道癌症诊疗延误的影响，预测此将导致到2050年癌症相关死亡率大幅上升[27]。我国各地医疗卫生机构根据国家、地区的防控政策，并结合新冠肺炎疫情风险等级，在普遍筛查的基础上规定内镜检查者是否需要在内镜检查术前进行SARS-CoV2检测[28]。大多数医疗卫生机构规定患者需持24～72 h内的核酸检测报告方可进行内镜诊疗。目前，我国尚未有因新冠肺炎疫情导致内镜检查延误的大样本数据报道。

3.4 SARS-CoV2检测方法的选择《指南》指出，对于常规实行术前SARS-CoV2检测的内镜中心，无论患者是否接种过新冠疫苗，AGA建议采用标准核酸检测（包括实验室NAAT或快速RT-PCR），而不是快速恒温检测或抗原检测。美国传染病学会于2021年5月发布的《COVID-19诊断指南》中指出，实验室NAAT与快速RT-PCR的敏感性分别为99%和98%，特异性分别为98%和97%；快速恒温检测的敏感性为81%，特异性为99%；快速抗原试验的敏感性为52%，特异性为100%[29]。《指南》专家组建议，内镜术前可优先选择快速RT-PCR检测，能在当天（最快1 h内）报告结果，且费用经济；快速恒温检测和抗原检测的敏感性较低，不建议在内镜术前常规检测中使用；而抗体检测在内镜术前筛查中无应用价值。目前，我国多数医疗卫生机构规定患者新冠肺炎筛查采用标准检测方法（实时荧光PCR法），混检和快检（恒温扩增-实时荧光法）不作为入院及检查前筛查的依据。

4 小结

《指南》指出，在落实新冠肺炎症状筛查、充分的个人防护及有效疫苗接种的前提下，不建议对内镜检查患者术前常规行SARS-CoV2检测；如需检测，则建议优先选择标准核酸检测（RT-PCR）。而《指南》中也明确说明，未来将会随着新的研究结论进一步更新相关推荐意见。此外，由于各国文化、经济、医疗卫生政策具有差异，在指南的应用中需注意证据应用的可行性、适宜性、有效性和临床意义。全球新冠肺炎疫情形势在当下依然严峻。目前Omicron株感染病例已取代Delta株成为主要流行株，现有证据显示Omicron株传播力强于Delta株，致病力有所减弱，病毒传播速度快，无症状感染者比例大幅上升[18]。这提示在内镜诊疗工作中需根据新冠肺炎疫情实际情况，在我国国情、政策的基础上，参考《指南》采取相应措施，方能切实为在新冠肺炎疫情下安全、有效地进行消化内镜工作实践保驾护航。