中央静脉导管相关血流感染风险筛查表的编制

俞荷花，彭 飞，蒋卓娟，李阳洋，雷兵兵

（1.海军军医大学第二附属医院，上海 200003；2.上海市徐汇区精神卫生中心，上海 200030）

危重症患者病情变化快，在对其进行快速补充循 环血容量、静脉肠外营养及紧急抢救等一系列救治过程时，中央静脉导管（central venous catheter，CVC）是保障一切治疗准确、有效的关键。而中央静脉导管相关血流感染（catheter related blood stream infection，CRB‑SI）是CVC应用过程中较常见的并发症。作为医院感染的主要原因之一[1]，CRBSI会导致重症患者住院时间延长、医疗相关费用增加，并可能影响患者预后，甚至造成患者死亡率的增加[2-3]。因此，如何早期识别CRB‑SI的高风险因素并筛查出高风险患者是护理人员当前亟须解决的问题。目前国内也有关于CRBSI风险评估工具的研究[4-5]，但存在缺乏特异性及敏感性低等问题。本研究通过文献检索和专家咨询编制了重症患者CRBSI风险筛查表，以期为CRBSI的早期识别提供相关评估工具，从而达到降低CRBSI发生率、提高护理质量、保障患者安全的目标。现报道如下。

1 CRBSI风险筛查表的编制及信效度检验

1.1 CRBSI风险筛查表的编制

1.1.1 成立研究小组研究小组包括护理管理专家3名、重症临床护理专家2名、重症临床医师1名、护理学专业研究生2名。研究小组的主要任务包括查阅文献，确定量表条目池，遴选咨询专家，编制、发放和回收专家咨询问卷，整理和分析专家咨询结果。

1.1.2 形成初始量表以中文检索词“中央静脉导管”“血流感染”“原因”“影响因素”“评估/筛查表”；英文检索 词“Central venous catheter”“Bloodstream infection”“Causes”“Influencing Factors”“Evaluation/screening form”检索Cochrane Library、PubMed、Embase、Medline、中国生物医学文献服务系统、中国知网、万方、维普等数据库。共检索到289篇文献，经EndNote X9软件查重后删除重复文献32篇，阅读题目和摘要后删除不符合文献195篇，阅读全文后删除不符合文献55篇，最终纳入文献7篇，包括5篇证据总结[6-10]、1篇指南[11]、1篇系统评价[12]。研究小组通过3次面对面小组会议，筛选和优化各条目内容，并对条目是否适用、敏感以及有无增减条目、语言表达方面的问题进行讨论。通过初步的统计、归纳及讨论后，最终形成置管操作相关因素、患者相关因素、日常维护相关因素3个维度共23个条目的CRBSI风险筛查初始量表。

1.1.3 实施专家咨询在CRBSI风险筛查初始量表的基础上编制专家咨询问卷，由3部分组成。①致专家信：简要介绍研究目的、背景和意义；②问卷正文：包括填表说明和量表评价表，请专家从专业角度，并结合自身的理论和实践经验来判断每个条目的重要性（采用Likert 5级计分法）和相关性（采用Likert 4级计分法）；③专家的基本情况、判断依据和对咨询内容的熟悉程度。采用方便抽样法，选取来自江苏省南京市、上海、湖北省武汉市、北京、陕西省西安市8所三级甲等医院的相关领域专家。专家纳入标准：①具有中级及以上职称；②具有10年及以上医疗或护理工作经验；③在医院感染控制领域具有较高的学术影响力。排除因各种原因未能完成专家咨询者。本研究共纳入15名专家，年龄为（47.21±7.41）岁，工作年限为（22.82±4.33）年，硕士以上10名（66.67%）、本科5名（33.33%），正高级职称6名（40.00%）、副高级职称9名（60.00%），护理管理者8名（53.33%）、临床护理专家7名（46.67%）。于2020年3－5月，通过电子邮件的形式实施2轮专家咨询。2轮专家咨询的问卷有效回收率均为100%，表明专家积极性高。两轮专家的权威系数分别为0.91和0.92，判断系数分别为0.94和0.98，熟悉程度系数均为0.88。采用同意率>75%、条目重要性赋值均数>3.50、变异系数<0.25作为条目筛选标准，研究小组成员根据两轮专家咨询中条目的重要性赋值、变异系数及修改意见，对量表条目进行相应的修改、剔除或新增。第1轮专家咨询共提出14条修改意见，各条目重要性赋值均分为4.25～4.92，变异系数为0.058～0.248，肯德尔和谐系数为0.138（P<0.05），经小组讨论后共修改4个条目、删除2个条目（将其中1个条目与其他条目合并）。第2轮专家咨询共提出6条修改意见，各条目重要性赋值均分为4.21～4.98，变异系数为0.019～0.168，肯德尔和谐系数为0.152（P<0.05），经小组讨论后共修改3个条目内容，最终得到包含3个维度、21个条目的CRBSI风险筛查量表。

1.1.4 预调查为了确定量表条目的语言表达是否适合临床护士的语言、工作习惯，2020年5月，研究小组采用方便抽样法，对海军军医大学第二附属医院ICU的20例患者进行预调查。患者纳入标准：拟在本院留置CVC；年龄18岁以上；患者及家属均自愿参加本研究且签订知情同意书。排除标准：入组前已存在导管相关感染；近期有发热、感染。共发放问卷20份，回收有效问卷20份，有效问卷回收率为100%。预调查结果表明，CRBSI风险筛查表结构合理，文字表述清晰无歧义，内容无需修改。

1.2 量表的信效度检验

1.2.1 对象于2020年5－9月，采用便利抽样法，选取海军军医大学第二附属医院所有ICU内符合前述纳入、排除标准的患者150例。本研究已通过医院伦理委员会审查，患者及家属均知情同意。

1.2.2 方法资料搜集由ICU临床护理组长完成，在患者拟实施CVC置管的当日进行CRBSI风险筛查评估。即置管当日使用CRBSI风险筛查表对置管操作相关因素、患者相关因素及当日管路维护相关因素进行评估。本研究CRBSI诊断标准参照《血管内导管相关感染的预防与治疗指南（2011版）》[13]中的相关内容：血管内导管置管部位红肿、硬结、或有脓液渗出，并伴有全身感染迹象如发热（体温>38.5℃）、寒战和（或）低血压等，在留置导管后发生感染，无其他明确的感染源；且具备以下各项中任意1项（血培养至少可获得1个阳性结果；导管尖端半定量≥15 CFU/导管段，或导管尖端定量≥100 CFU/导管段，并且外周静脉血中分离出相同种类和药敏谱的病原菌；从导管和外周静脉同时采血做定量血培养，导管血和外周血血培养菌落计数比≥5∶1）。量表测试阶段，共发放150份问卷，回收148份有效问卷，有效回收率为98.67%。

1.2.3 统计学方法运用Excel 17.0建立数据库，采用SPSS 20.0进行统计分析。描述性分析采用均数、百分比、标准差及变异系数进行。专家积极系数采用咨询问卷有效回收率表示；专家意见集中程度采用均数、标准差进行描述；专家权威程度（Cr）以专家对咨询内容的判断依据（Ca）和熟悉程度（Cs）表示；专家意见协调程度用变异系数（CV）和肯德尔和谐系数表示，并进行显著性检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。量表总的内容效度：所有专家都评定为“较强相关”和“非常相关”的条目数在所有条目中的比重；各条目的内容效度：每一条目评定为“较强相关”和“非常相关”的专家人数在专家总人数中的比重。采用Cronbach’sα系数进行量表内部一致性评价。根据专家的权重及量表的临床可行性对CRBSI风险筛查表各条目进行赋值，其指标权重采用层次分析法确定，通过构建判断矩阵，对指标进行排序及一致性检验。采用ROC曲线面积及约登指数（Youden index，YI）计算量表的诊断阈值。ROC曲线下面积越大，则说明其的诊断效能越大。当0.7≤曲线面积≤0.9时，表明诊断标准具有一定的准确性；当曲线面积>0.9时，表明诊断标准具有较高的准确性[7]。采用YI来确定最佳阈值，YI在-1～1之间，其值越大，说明诊断性试验的真实性越好；当YI≤0时，说明该诊断标准无任何临床应用价值，YI=敏感度+特异性－1[14]。以诊断阈值为标准，筛选出真阳性患者并对其得分进行排序，采用频数四分位法对CRBSI的危险程度进行分级[15]。

2 结果

2.1 CRSBI风险筛查量表及其赋值经过两轮专家咨询和预调查后，最终形成CRSBI风险筛查量表（3个一级指标、21个二级指标和45个三级指标），详见表1。考虑到该量表的临床实用性，经小组讨论后决定各指标赋值情况如下：置管相关因素的二级指标风险性赋值为0～1分、患者相关因素的二级指标风险性赋值为0～2分、日常维护相关因素的二级指标风险性赋值为0～1分，总分0～24分。

表1 CRSBI风险筛查表各级指标情况

2.2 CRBSI风险筛查表的信效度CRBSI风险筛查表总的Cronbach’sα系数为0.922，3个维度的Cron‑bach’sα系数分别为0.892、0.912、0.896，反映了测量结果的内部一致性程度高，信度较好。CRBSI风险筛查表的内容效度指数为0.944，各条目的内容效度指数为0.812～1.000，表明本量表的内容效度良好。

2.3 CRBSI风险筛查表的诊断阈值及危险程度分级统计分析得出：ROC曲线下面积为0.881（P=0.007），说明诊断标准具有较高的准确性，见图1。且结果显示，YI的最高值为0.667，灵敏度为1.000，特异度为0.667，表明该量表的灵敏度和特异度均较高，综合诊断力较强。根据研究结果，本课题组成员确定量表的诊断阈值为8.5分，但由于本量表中条目分值均为整数，考虑到本量表的诊断目的为风险筛查，故更注重量表的灵敏度，最终将诊断阈值确定为8分，即当患者评估结果≥8分时，说明其具有发生CRBSI的风险。以8分为诊断阈值，共筛选出真阳性的患者40例。将40例真阳性患者的得分进行排序，根据频数四分位法对CRBSI的危险程度进行分级，取P0～P25为低危，P25～P75为中危，P75～P100为高危。得出以下结果：CRSBI风险筛查量表8～12分为低危，3～17分为中危，≥18分为高危。

图1 CRBSI风险筛查表的诊断阈值ROC曲线图

3 讨论

3.1 CRBSI风险筛查表具有较强的临床针对性若CRBSI未能得到及时处置，可导致菌血症、感染性心内膜炎、脑脓肿等严重并发症的发生，不仅增加患者经济负担及生理痛苦，甚至可直接导致患者死亡[16-17]。CRBSI是多因素共同参与、共同作用的结果，导致其发生的危险因素很多，外源性因素和内源性因素可能同时存在。CRBSI发生率可能与医护人员的操作、患者的基础疾病、置管类型、置管部位、置管数量、患者每日接受操作的次数、是否使用肠外营养置管等有关[18]。及早识别CRBSI发生风险并尽早采取有效措施是提高护理质量、保障患者安全的重中之重。本研究在文献检索CRBSI的危险因素、专家咨询的基础上编制形成的CRBSI风险筛查表具有很好的临床针对性，弥补了CRBSI筛查工具缺乏特异性及敏感性的现状，能有效促进临床护理质量的提升。

3.2 CRBSI风险筛查表具有良好的信效度本研究采用内部一致性信度评价量表的信度。Cronbach’sα系数越大，表明条目间相关性越好，工具的测量结果越可靠[19]。本量表3个维度的Cronbach’sα系数分别为0.892、0.912、0.896，总 量 表 的Cronbach’sα系 数 为0.922，说明其具备良好的测量信度。效度通过内容效度和表面效度进行评价。其中，内容效度使用专家咨询法进行评估，即由专家评估条目与研究概念的相关性来评估[20]。结果量表各条目的内容效度指数为0.812～1.000，大于推荐值0.78；总量表的内容效度为0.944，大于推荐值0.80，表明量表的内容效度较好[21]。

3.3 诊断阈值及危险程度分级的确定提升了量表的临床适用性目前国内CRBSI风险评估工具的研究[4-5]除了存在缺乏特异性及敏感性低等问题外，尚未见关于诊断阈值的研究。在临床实践中，影响因素相关的血流感染风险评估简单易行，却缺乏临床真实适用性，无法获取准确的阈值来判定血流感染风险及相关危险程度。本研究诊断阈值及危险程度分级的确定，为临床CRBSI风险的预防和控制带来便利。根据研究结果，最终将诊断阈值确定为8分，有利于维持量表评估结果的真实性。同时采用四分法将量表评估结果的风险等级分为3级，实现了对具有CRBSI风险患者的精准分级，有利于临床医护人员根据患者的风险等级采取相应的措施，对有效降低CRBSI具有重要的意义。

4 小结

本研究编制的CRBSI风险筛查表可帮助医护人员较直观、便捷地识别CRBSI的危险因素，诊断阈值的确定也明确该量表的低危、中危、高危三大风险等级，利于医护人员根据患者分级采取相应的预防措施，对降低CRBSI的发生率、提升医院感染控制质量具有重要的临床意义。但研究对象仅限于本院ICU患者，研究样本选择单一，具有一定的局限性。今后可以考虑扩大研究对象的来源，对研究结果进行修正和完善，以进一步探究该量表的适用性。