导引功法结合腹部按摩改善功能社区亚健康人群疲劳程度效果的研究

陆元华，陶 茵，张 欢，陈洁莹

（上海市静安区江宁路街道社区卫生服务中心，上海 200041）

功能社区是指由职能相同或处境相似的人群构成的社群共同体，例如学校、工业园区、商业楼宇及机关事业单位等。2021年上海市卫生健康委员会发布《关于推进本市功能社区社区卫生服务的指导意见（沪卫基层〔2021〕5号）》，意见中强调要积极推进功能社区的社区卫生服务[1]。随着来源于超负荷的工作环境、组织激励不足等诸多因素导致的职业压力日俱增，功能社区人群常处于亚健康状态。亚健康是健康和疾病之间的状态[2]。传统中医认为，亚健康状态是由七情内伤、饮食不规律、体内阴阳失衡、气机升降障碍、气血津液内脏及经络功能失调而引起的，疲劳是其主要临床表现。因亚健康的特性难以掌握、不属于以往诊疗领域，往往要疲劳持续发展到一定程度进而出现慢性疲劳综合征（chronic fatigue syndrome，CFS）的临床表现后才进行相应干预[3]。CFS是一组以长期极度疲劳为主要表现的全身性综合征。随着CFS的临床发病率逐年提高，给人们的生活带来了极大的影响，也给社会带来了巨大的经济压力。因此，积极干预疲劳并降低亚健康向CFS转归具有积极意义。中医传统功法对预防疲劳具有较好的效果[4]。本研究探讨导引功法结合腹部按摩对改善亚健康人群疲劳程度的效果，以期为推进功能社区社区卫生服务及推广中医适宜技术提供理论依据。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

1.1.1 对象来源于2021年1－6月，选择上海品言安保服务有限公司的中青年员工为研究对象，其工作、生活都集中在企业所在工业园区。

1.1.2 诊断标准①亚健康诊断标准。参照中华中医药学会亚健康分会制订的《亚健康中医临床指南》[5]，下述3项症状中的任何1项持续发作3个月以上，并经系统检查排除可能导致下述表现的疾病者，可分别被判断为处于躯体亚健康、心理亚健康、社会交往亚健康状态。3项症状：以疲劳，或睡眠紊乱，或疼痛等躯体症状表现为主；以抑郁寡欢，或焦躁不安、急躁易怒，或恐惧胆怯，或短期记忆力下降、注意力不能集中等精神心理症状表现为主；以人际交往频率减低，或人际关系紧张等社会适应能力下降表现为主。②慢性疲劳综合征诊断标准[6]。主症：疲劳症状持续/反复发作时间超过6个月。兼症：记忆力明显减退，多伴有健忘、注意力不集中等症状；咽部疼痛不适；颈部僵值或腋窝淋巴结肿大；肌肉酸痛；反复疼痛发作；累及多处关节疼痛；睡眠障碍，醒后乏力；劳作后肌肉酸痛。当患者符合主症且出现上述8条兼症中的任意4条时即可确诊。

1.1.3 纳入标准①符合中华中医药学会亚健康分会制订的《亚健康中医临床指南》[5]中亚健康判断的第1项症状（以疲劳、睡眠紊乱或疼痛等躯体症状表现为主）；②疲劳症状持续/反复发作时间>3个月但<6个月（疲劳严重程度量表分值≥36分）；③存在CFS倾向，8条慢性疲劳综合征兼症出现3条以下；④年龄25～50岁；⑤自愿参与研究。

1.1.4 排除、脱落、中止标准①临床诊断不明确；②既往有心肺等器质性病变，或肝肾功能不全及乙肝等传染性疾病；③存在神经性厌食、精神错乱、神智异常等疾病；④存在不利于身体健康的个人不良嗜好；⑤存在甲状腺功能减退、发作性睡病等可影响精神状态或诱发疲劳感的疾病；⑥腹部大血管B超检测有占位病变。脱落、剔除标准：①研究期间擅自服用可能影响干预治疗的药物；②未完成研究全过程；③临床资料不全或缺失。中止标准：研究期间出现眩晕、呕吐等严重不良反应，无法继续完成研究。无论患者因不良反应还是个人因素退出研究均视为脱落病例，详细记录脱落原因。

1.1.5 样本量估算本研究以疲劳严重程度量表得分为效应指标，由统计学专业人员采用重复观测设计样本含量估算公式[7]计算样本含量，估算公式如下：

中，p为受试者处理前的观测次数，r为处理后观测次数，本研究p=l、r=2；ρ取值范围一般为0.50～0.75,根据统计专家建议ρ取值0.70；σ（总体标准差）取值10.86，δ（容许误差）取值4.95；α取双侧，β取单侧，设定α=0.05，β=0.10,查表可得μ0.05=1.96，μ0.10=1.64；最终计算出n=36。考虑到本研究观察周期较长，研究对象与医护人员缺乏面对面互动，研究对象可能依从性较低，存在较大的脱落可能，后续补充病例难度较大，因此增加100%的样本量，即观察组和对照组各72例，随后在各组完成干预的病例中抽取36例进行分析。

1.1.6分组方法研究团队以问卷星的形式在该研究对象来源中发送亚健康及CFS相关调查问卷以筛选出符合条件的研究对象。共发放相关问卷428份，回收428份，经统计符合纳入标准的共225例。按照自愿参加本研究的人群报名顺序取前144例纳入研究。144例观察人群由研究人员以简单随机法进行分组，按照报名顺序单双号将其分为观察组（n=72）和对照组（n=72）。干预12周后，观察组48例、对照组62例亚健康人群完成研究，34例脱落原因包括离职、岗位调动、突发疾病及没有耐心坚持等。在已经完成研究的两组人群中采用随机数字表法选取两组纳入分析的病例数：将每组人群从1号开始升序编号；从随机数字表中选任意一个数字起，选中的随机数字与编号一致就抽取，直至两组都抽满36例。所有纳入研究对象均签署知情同意书，其中观察组人群另行签署保密承诺书，承诺不将干预方法透露给对照组，以避免组间沾染。纳入分析的72例亚健康人群年龄（36.08±10.89）岁，疲劳症状持续/反复发作时间为（3.97±1.37）月；未纳入分析的153例（含脱落和剔除）亚健康人群年龄（35.63±11.79）岁，疲劳症状持续/反复发作时间为（3.93±1.40）月，组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。纳入分析的观察组36例亚健康人群年龄（36.31±6.19）岁、疲劳症状持续/反复发作时间为（3.86±0.77）月，对照组36例亚健康人群年龄（36.17±5.98）岁、疲劳症状持续/反复发作时间为（4.11±0.76）月，两组研究分析亚健康人群的年龄、病程组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 干预方法对照组亚健康人群在指导戒烟限酒、作息规律、合理饮食、合理运动及合理宣泄等[8]的基础上给予亚健康相关健康宣教：告知疾病的概念、病因及发病机制、高危因素、患病特征等；指导饮食清淡、忌肥甘厚味，饮食有节、均衡，养成良好的饮食习惯；多食富含维生素、必需氨基酸的食物水果，如蛋类、乳制品、豆制品、鱼类、花生、杏仁；多食植物油、深海鱼，切勿过度、过量以免加重疲劳等；避免长期加班、熬夜等不良生活方式，指导患者睡眠有律，养成早睡早起的好习惯，尽量保证每天睡眠时间在7 h以上；指导适当调节情绪，积极认识并面对压力，发展兴趣爱好以释放压力。观察组在对照组基础上增加导引功法（少林内功+五脏养生功）结合腹部按摩干预。

1.2.1.1 少林内功选择上海中医药大学推拿功法教研室在“内功推拿传承”公众号上推送的中医推拿强身法内功推拿之少林内功操作视频[9]作为教学资源，由上海中医药大学推拿教学人员结根据本研究人群特点选择少林内功的部分操节（站裆势、前推八匹马、倒拉九头牛、推把上桥）作为本研究导引功法干预措施之一。少林内功锻炼时强调腹式呼吸法，并保持呼吸自如。少林内功锻炼形式包括裆势、单人上肢动作、双人动作锻炼3种。①站裆势。两脚分开，宽于肩。足尖内收成内八字，五趾用力抓地，两膝挺直；两腿用劲内夹，腹略收，挺胸，身躯正直。两肩后掰，两臂尽量后伸。肘挺直，腕背屈，四指并拢，拇指用力外展，两手内旋，虎口相对。颈项梗直，下颊微内收，二目平视。②单人上肢动作。前推八匹马：上臂尽量后伸，屈肘，两掌根紧贴两肋；掌腕伸直，四指并拢，拇指高翘，两掌心相对；凝功于肩、臂、肘、腕、指，缓慢用力前推，两臂尖相对，两臂伸直；然后凝劲按原势收回，仍成屈肘直掌，置于胁肋旁。倒拉九头牛：上臂尽量后伸，屈肘，两掌根紧贴两肋；腕伸直，四指并拢，拇指高翘，两掌心相对；凝劲缓慢用力前推，两臂推足至平直时，两掌相距约半尺，然后两腕尽量背屈，再内旋至两中指相对，仍将两腕伸直，此时掌心朝外，拇指向下；缓慢屈指用劲攒拳，一面徐徐外旋，一面慢慢收至两肋，伸掌成起势。③双人动作锻炼。推把上桥：双方同时相对弓箭步，各自两手屈肘成直掌护腰；甲方两臂后伸，屈肘，直掌置于胁肋，乙方两臂伸直，两掌贴住甲方掌心，双方虎口相扣，甲方用劲前推，乙方使劲与之抗衡，缓慢松动，让甲方推足，再由乙方前推。在单人练习时，站档1 min+2个上肢动作各重复3次为1组，双人锻炼时动作重复3次为1组，可2组成套锻炼3～5次，每周锻炼5次，共干预12周。

1.2.1.2 五脏养生功选择天津中医药大学第一附属医院开发的“津沽推拿”公众号于2020年12月30日发布的五脏养生功[10]作为本研究导引功法干预措施之二，主要包括以下5个操作内容。①伸展肺经，宣发肺气。要领：两脚开立，与肩同宽，调匀呼吸，膝关节屈曲成马步，两臂屈肘，仰掌于腰部。两手掌心向上，缓缓上举过肩，前臂内旋，虎口相对，对举过头，稍停留；旋腕翻掌，尺侧相对，两臂缓缓回收，仰掌复原至腰部，至还原。②下降心神，贯通心气。要领：两脚开立，与肩同宽，调匀呼吸，两臂自然下垂。周身放松，双目微闭，百会上顶，头部自然上拔，掌心向下，两手意念下按，稍停留，后还原。③顺捋胸胁，舒畅肝气。要领：两脚开立，与肩同宽，调匀呼吸，两臂自然下垂。双手四指伸直微拢，掌面向内，沿一侧胁肋部，双手交替，自上而下轻快顺捋，操作数次，换另一侧顺捋，后还原。④团摩中轴，调和脾气。要领：两脚开立，与肩同宽，调匀呼吸，两臂自然下垂。双手自然伸直叠按，轻置腹部，以腹部神阙穴为圆心，沿右腹、上腹、左腹、下腹顺时针围绕肚脐摩腹，操作数次，后还原。⑤还转带脉，补益肾气。要领：两脚开立，与肩同宽，调匀呼吸，两臂自然下垂。左手掌心置腹部神阙处，右手掌心置后背命门穴处。然后左手向后，右手向前，围绕腰部进行和缓推擦，至腰部发热。五脏养生功每周锻炼2次以上，共干预12周。

1.2.1.3 腹部按摩研究团队参考“津沽推拿”公众号发布的系列脏腑推拿科普视频及相关文献[11-12]，定制适合本研究对象的腹部按摩方法。该腹部按摩方法由研究对象家属进行操作，主要包括以下2种按摩方法。①层按法：研究对象取卧位，操作家属站于左侧，用右手掌根按压研究对象的关元穴（肚脐下3寸）区域，顺着研究对象的呼吸频率缓慢向下按压，压力至研究对象自觉有腹部动脉搏动感为止，维持该压力2 min；随后掌根缓慢向上抬至研究对象自觉腹部动脉搏动感消失，维持该压力1 min，最后缓缓上提离开按压部位；重复操作3次。②旋揉法：操作家属右手手掌掌心附着腹部神阙穴（肚脐）为中心，依次以大鱼际－掌跟－小鱼际－小指至食指指腹－大拇指外侧的顺序逆时针揉摩腹部，每分钟15次，操作1 min。腹部按摩每周按摩2次以上，共干预12周。

1.2.1.4 干预形式①每月组织2次在线健康教育讲座，由第1作者以PPT的形式讲解健康指导，并解答员工疑问。企业负责人负责召集员工参加健康教育讲座，并要求员工做好听课笔记，每月汇报干预措施执行情况。②少林内功视频由企业在指定时间（如上岗前、班会后）播放，各班队长带领观察组研究对象进行锻炼，并提醒对照组人员回避，由专人拍摄观察对象练功视频。五脏养生功和腹部按摩视频以视频文件的形式在观察组微信群内定时（如临睡前）推送，督促观察组人员定期上传锻炼视频。③质量控制：项目实施前由第3作者到现场对每例观察组人员练功和按摩动作进行指导，规范操作，确保所有人的动作合格，对无法达到合格要求的病例予以剔除。所有视频由部门主管保管，两组人群均不得拷贝，所有锻炼视频均由部门主管上传通讯作者审核。研究团队与干预对象每2周连线1次，对每1例观察组研究对象进行动作纠正，力求全员动作一致以保证锻炼的质量。

1.2.2 评价指标与资料收集方法①疲劳：选用疲劳严重程度量表（Fatigue Severity Scale，FSS）[13]评价干预对象治疗前后疲乏程度变化。FSS包括9个条目，每个条目采用7级评分法计为1～7分，总分为9～63分，得分越高表示疲劳程度越严重。FSS总分<36分表示患者无疲劳，FSS总分≥36分表示患者存在疲劳，能清楚区分患者和健康人群。②CFS转归：由于所有纳入对象均为持续疲劳3个月以上，加上干预12周后，满足CFS诊断所需的时间要求，故本研究以干预结束后FSS总分及伴随躯体症状数量来诊断CFS。当FSS≥36分、躯体症状≥4项即诊断为CFS，FSS≥36分、伴1～3项躯体症状为CFS临界状态，FSS<36分被认为是无疲劳。③中医证候积分：参考《中药新药临床研究指导》[14]中的中医症候积分内容，选择食少纳呆、体倦乏力、食后腹胀、大便异常、神疲懒言、口淡不渴、腹痛绵绵等23项症状作为本研究中医症候积分内容，每个症状根据轻、中、重度分别计0～3分，积分越高说明症状越严重。④生活质量：采用生活质量量表（Short Form 36-item Health Survey，SF-36）[15]比较干预前后生活质量的变化。SF-36包含生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能和精神健康9个维度，共36个条目。总分为各维度条目得分之和，得分越高说明生活质量越好。

1.2.3 资料收集方法所有量表由研究人员负责导入问卷星生成电子问卷，由企业负责人发放并督促员工填写。数据调查分析人员不参与患者分组及干预，数据统计分析由第2作者负责，由第3作者负责审核，如有争议，由通信作者最终确定，确保数据无误。

1.2.4 统计学方法运用SPSS 20.0软件进行数据统计分析，计量资料釆用均数±标准差表示，干预前后组间比较采用配对样本t检验，两组间比较采用独立样本t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组亚健康人员干预前后疲劳程度比较干预前，两组亚健康人员FFS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。干预12周后，两组亚健康人员FFS评分均低于干预前（P<0.05），且观察组FFS评分低于同期对照组（P<0.05），见表1。

表1干预前后两组人员FFS评分比较（分±s）

表1干预前后两组人员FFS评分比较（分±s）

组别观察组对照组t值P值例数36 36干预前51.40±5.07 52.34±3.77-0.975 0.168干预后32.11±6.38 39.26±4.95-5.379<0.001 t值34.912 18.862 P值<0.001<0.001

2.2 两组亚健康人员干预后CFS转归率比较干预12周后，观察组36例研究对象中有10例被诊断为CFS、1例为CFS临界、25例为无疲劳，疲劳向CFS转归率为26.77%。对照组36例研究对象中有24例被确诊为CFS、2例为CFS临界、10例为无疲劳，疲劳向CFS转归率为66.66%。观察组CFS转归率低于对照组，组间转归率比较差异有统计学意义（χ2=10.922，P<0.001）。

2.3 两组亚健康人员干预前后中医症候积分比较干预前，两组亚健康人员中医症候积分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。干预12周后，两组亚健康人员中医症候积分均低于干预前（P<0.05），且观察组中医症候积分低于同期对照组（P<0.05），见表2。

表2两组人员干预前后中医症候积分比较（分，±s）

表2两组人员干预前后中医症候积分比较（分，±s）

组别观察组对照组t值P值例数36 36干预前33.57±7.26 34.20±6.29-0.331 0.371干预后17.80±8.13 23.57±6.65-2.870<0.001 t值34.261 19.482 P值<0.001<0.001

2.4 两组亚健康人员干预前后SF-36得分比较干预前，两组亚健康人员SF-36评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。干预12周后，两组SF-36评分均高于干预前（P<0.05），且观察组SF-36评分高于同期对照组（P<0.05），见表3。

表3两组人员干预前后SF-36评分比较（分，±s）

表3两组人员干预前后SF-36评分比较（分，±s）

组别观察组对照组t值P值例数36 36干预前43.29±10.19 42.11±9.93 0.523 0.302干预后67.80±11.15 57.86±10.67 4.391<0.001 t值-40.841-30.517 P值<0.001<0.001

3 讨论

3.1 导引功法和腹部按摩的中医机理中医认为疲劳多为机体气血运行不畅，阴阳、脏腑功能失调所致，临床表现包括神疲乏力、倦怠懒言、自汗、心悸等，可归属于“虚劳”范畴，病因病机多为五脏虚损。导引功法是指在中医理论指导下，通过特定的功法动作及呼吸运动以达到防病、治病目的的各类自我疗法的总称。运用较广泛的导引功法有太极拳、八段锦、五禽戏及少林内功等，均提倡以“天人合一、刚柔相济、动静结合”为原则，达到调理人体上下阳气来平衡阴阳，提高身体机能，缓解疲劳。腹部按摩源自“古法按摩”，是中国现存最古老的按摩推拿术，通过运用“按、摩、揉、运”手法施术于腹部，可引导患者体内气血畅通运行，扶正祛邪，对改善五脏六腑功能、缓解疲劳具有良好效果。

3.2 导引功法联合腹部按摩能有效改善亚健康人群的疲劳研究结果显示，干预12周后，观察组FSS得分低于对照组（P<0.05），且观察组干预后CFS转归率低于对照组（P<0.05），说明经过导引功法及腹部按摩干预后观察组研究对象的疲乏症状较对照组轻，且可有效降低亚健康向CFS转归的发生率。现代医学认为疲劳与过度劳累、人际交往能力、心理承受能力、神经缺陷、下丘脑-垂体-肾上腺轴异常、细菌病毒感染、激素紊乱、免疫功能低下及内分泌紊乱等因素相关[16]。而疲劳本身可分为体力疲劳与精神疲劳[17]。体力疲劳表现为肌肉酸痛、多处关节疼痛等，提示运动、神经系统存在问题；精神疲劳可表现为“五心烦热、潮热盗汗、失眠、健忘”等脏腑精气不足的症候。本研究针对亚健康人群运动、神经系统存在的问题，采用少林内功作为导引功法干预措施之一。少林内功作为一种强身类导引功法，是以中医理论基础[18-19]、中医“治未病”思想为指导，通过“调身”“调息”“调心”锻炼，结合现代生物力学理论，讲究“以力带气”，通过形体导引活动肌肉筋骨，通畅气血经络，达到缓解疲劳的效果。少林内功锻炼时强调运用霸力，通过关节拮抗肌同时做强制性静力收缩运动，提高肌肉力量和耐力，以达到延缓骨骼肌退变、改善关节运动的功效。静力性功法可以提高β-内啡肽的含量，达到抑制肌肉疼痛的效果[20]。导引功法重视意气兼修，通过加强精神-神经系统的调控能力，可以有效改善情绪，还可加强人体过氧化脂的降解、转运和排出，使肌肉组织代谢加强，以达到抗疲劳的作用[21]。因此，少林内功锻炼能够对患者的运动、神经、内分泌系统等进行有效的干预，从而达到缓解疲劳、提高生活质量的目的。同时，针对亚健康人群表现出的脏腑精气不足的症候，本研究采用五脏养生功锻炼作为导引功法干预的第2种措施。五脏养生功可以通过锻炼可以补充脏腑精气、激发和调畅三焦气机，以调理人体脾胃升降，增强运化、补益气血、扶助正气，继而改善精神状态。起于腹部的冲脉上至于头、下至于足，贯穿全身，为总领诸经气血的要冲，五脏六腑都禀受其气血濡养，而腹部的关元穴区域是冲脉气血最旺盛之处。因此，通过层按法按压关元穴区域可以对冲脉进行有效刺激，再配合旋揉神阙穴区域，可以调和脏腑、十二经脉气血和全身经络，从而达到缓解疲劳的作用。表2和表3结果显示，干预12周后观察组中医症候积分低于对照组（P<0.05）、生活质量量表评分高于对照组（P<0.05）。这说明导引功法联合腹部按摩能调和亚健康人群的五脏六腑功能，在逆转疲劳向CFS转归的同时，有效减轻疲劳症状，提高生活质量。

3.3 社区医疗卫生服务在功能社区开展的难点及对策我国社区医疗卫生服务发展数十年，但与功能社区人群仍缺乏有效沟通。社区卫生服务中心依托在线医疗的快速发展，较好地解决了以往人力、物力资源的不足，真正使功能社区人群做到无病早预防、有病早知道、小病早治疗，可以进一步提高功能社区人员对慢性疾病管理的依从性，对于落实“保基本、强基层、建机制”具有重要意义[22]。但相较以往在医疗机构内和生活社区开展的社区卫生服务，在功能社区开展研究存在较大的脱落率。本研究观察组脱落率为33.33%，究其原因为研究观察周期较长、研究对象依从性较差、在线交流的互动性不足、新型冠状病毒肺炎疫情导致现场互动受限制以及企业存在的一些客观原因等。本研究采用扩大样本量的方法只是权宜之计，后续仍需要社区卫生服务中心、企业、医学专家等多方共同努力，进一步优化功能社区医疗卫生服务建设方案。

4 小结

导引功法结合腹部按摩能有效改善亚健康人群的疲劳程度并降低亚健康向CFS的转归率，提高眼健康人群的生活质量，在功能社区推广具有一定的有效性及可行性，为亚健康的临床干预都提供了新思路，值得推广应用。由于本研究纳入的人群普遍症状较轻，故研究设计仅以中医疗法联合使用与没有中医疗法干预进行比较；由于CFS观察指标种类较多，临床诊断缺乏金标准，本研究以FSS作为结局指标评定CSF转归有一定的局限性；同时，由于人力、时间上的限制，对于各种躯体症状未有针对性的干预研究。今后将进一步优化疲劳程度较重而达到CFS临界状态人群的干预方案，并在对照组中增加中医治疗手段，以期验证各种中医疗法的干预效果，为各个类别的功能社区人群提供更优质的社区卫生服务。