血糖水平对急性缺血性脑卒中后认知功能障碍及神经功能缺损的影响

马娜

曹县人民医院神经内科，山东菏泽 274400

急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）又称脑梗死，其发病率、致残率居高不下，常见于老年人，给患者家庭及社会带来很大负担[1-2]。怎样将卒中预防工作做好，且降低卒中发生率及致残率等，以此改变患者预后结局临床意义很大。有研究表明，糖尿病是脑梗死疾病的独立且危险因素之一，且发现糖尿病合并急性脑梗死患者病情更为严重，预后较差[3-4]。因此，密切监测血糖水平在AIS患者中受到临床重视，为此，该研究选择回顾性选取2019年3月—2020年3月曹县人民医院收治的136例AIS患者展开研究，针对血糖对AIS的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析本院收治的136例AIS患者临床资料。患者均入院后立马检测血糖水平，A组62例患者空腹血糖＞6.1 mmol/L，其中男33例，女29例；年龄44～80岁，平均（62.71±12.30）岁。B组74例患者空腹血糖为3.9～6.1 mmol/L，其中男42例，女32例；年龄45～80岁，平均（62.52±12.18）岁。两组研究对象一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医学伦理委员会批准通过。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合WHO制定的关于AIS的诊断标准且经脑CT或MR证实患病者；②发病后24 h内入院者；③无既往脑卒中史者；④患者及家属均知情且签署同意书。排除标准：①精神疾病者；②临床资料不全者；③中途退出该次研究者。

1.3 方法

136例患者在其发病的3 d内，均在清晨维持空腹状态进行静脉血的有效采集，以全自动生化分析仪完成血糖测定，由专人给予操作，当血糖指标值＞6.0 mmol/L时，属于血糖增高。所有患者实施基础治疗：①脱水；②抗凝；③血脂的调整；④营养神经干预。并且A组实施降血糖干预。

1.4 观察指标

①简易智力状态检查(Mini-Mental State Examimation,MMSE)评价方式：MMSE量表包括时间定向力，地点定向力，即刻记忆，注意力及计算力，延迟记忆，语言，视空间共30个题目，回答正确得1分，回答错误或答不知道0分，总分0～30分。测验成绩与文化水平密切相关，判断标准：文盲＞17分，小学＞20分，初中及以上＞24分，得分越高说明患者精神智力状态越佳。

②蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)评价方式：MoCA量表由Nasreddine等人编制，包括视空间与执行能力、命名、记忆、注意、语言流畅、抽象思维、延迟记忆、定向力8个方面的认知评估，满分30分,受教育年限≤12年则得分加1分，≥26分为正常，评分越高代表患者认知功能障碍改善越好，评估人员均接受专业培训，在特定环境下进行评估，耗时10 min左右，该量表Cronbachct系数为0.83。

③美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）评价方式：采用NIHSS量表评估患者神经功能，总分0～42分，0～1分代表正常或接近正常；1～4分代表轻度卒中；5～15分代表中度卒中；16～20分代表中/重度卒中；21～42分代表重度卒中。

④改良RANKIN量表(Modified Rankin Scale,mRS)评价方式：改良的mRS用于卒中预后的评估，患者状况：①0分：无症状；②1分：有症状，但无明显功能障碍，不影响日常生活和工作；③2分：轻度残疾，无法完成病前一切活动，能独立行走；④3分：中度残疾，日常生活需一定帮助，能独立行走；⑤4分：中重度残疾，无法独立行走，日常生活需帮助；⑥5分：重度残疾，卧床，大小便失禁，日常生活完全依赖他人；⑦6分：死亡。

1.5 统计方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者入院时、出院时MMSE、MoCA量表评分比较

A组患者入院时、出院时MMSE、MoCA量表评分均显著低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者入院时、出院时MMSE、MoCA量表评分比较[(±s),分]

表1 两组患者入院时、出院时MMSE、MoCA量表评分比较[(±s),分]

注：与同组入院时比，*P＜0.05

组别A组（n=62）B组（n=74）t值P值MMSE入院时13.61±3.18 16.36±3.44 4.805＜0.001出院时（17.61±5.69）*（20.72±7.21）*2.753 0.007 MoCA入院时12.45±3.36 14.67±4.29 3.311 0.001出院时（16.83±5.37）*（21.33±3.79）*5.710＜0.001

2.2 两组患者入院时、出院时NIHSS、mRS量表评分比较

A组患者入院时NIHSS、mRS量表评分均显著高于B组，且出院时NIHSS、mRS量表评分均显著高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者入院时、出院时NIHSS、mRS量表评分比较[(±s),分]

表2 两组患者入院时、出院时NIHSS、mRS量表评分比较[(±s),分]

注：与同组入院时比较，*P＜0.05

组别NIHSS入院时出院时mRS入院时出院时A组（n=62）B组（n=74）t值P值11.39±2.51 7.31±1.42 11.899＜0.001（6.45±2.33）*（4.89±1.64）*4.431＜0.001 4.32±1.56 3.11±1.02 5.431＜0.001（2.38±1.13）*（1.90±0.51）*3.090 0.002

3 讨论

高血压及糖尿病等相关的慢性疾病产生率持续增大，且AIS渐渐成为国内首位对老年群体健康问题产生威胁的一个因素。其认知功能障碍成为脑卒中患者比较常见的一种并发症[5]。AIS患者的认知功能障碍发生率基本在50%～75%，其认知功能障碍经常体现在记忆力降低方面，还有可能伴随运动迟缓或是抑郁多种表现。在有关研究中有报告，其认知功能障碍的产生可能与神经元结构功能退化或老化相关，并且部分老年疾病（例如高血压、糖尿病）会显著性增快退化速度。高血糖也被作为AIS致死及致残相对独立的一个危险指标[6]。

AIS伴有高血糖是一种临床常见现象，50%以上的AIS患者血糖均升高。当患者血糖水平高表达时，脑组织损伤加剧，阻碍神经元恢复。研究表明，血糖正常患者出现脑卒中后血糖水平上升是由应激反应所导致，使肾上腺素、皮质醇等大量分泌，抑制患者体内胰岛素的分泌，从而皮质醇升高血糖的作用较胰岛素降糖作用显著，引发患者血糖上升[7]。

当前，脑梗死疾病患者血糖变高的具体机制还没有得到明确，在一些文献研究中认为，可能存在的机制：①HbA1c水平变高。患者长时间处在一个高血糖水平状态下，其蛋白质基化及氧化的一系列过程在不断加剧，使糖基化的终末产物有效促进了动脉粥样硬化持续性发展[8]。②高血糖水平会加剧缺血性的脑损伤情况，以此加快了细胞死亡，导致最终的梗死体积变大，且预后效果极差，间接地增高了卒中后患者的病死率及病残程度等。③高血糖水平还会使血液处于高凝状态，且最终诱发血管病变[9]。以上，都是糖尿病会致使微循环血流动力学出现变化，长时间的慢性高血糖状态，使血管内皮功能方面的紊乱，也让血液处于高凝状态，最终出现广泛性动脉粥样硬化表现及狭窄问题，其卒中之前的血糖控制不理想患者，在产生卒中的时候更易产生血糖应激反应增加，且高血糖水平也会增重缺血后的脑组织损伤程度，以此使得卒中产生的时候表现为更加严重的缺损，均对卒中远期的预后效果产生影响[10-13]。

卒中之前血糖控制不够理想，成为预测患者神经功能预后的一个标志性指标，更是脑卒中产生的严重程度相对比较独立的一个危险因子。其卒中之前对血糖水平的控制包括空腹血糖、餐后血糖、HbA1c水平监测，尤其是HbA1c水平变高就有可能成为患者依从性变差的重要标志性指标，当患者的依从性变差，其血糖监测就相应的不够规范，不能够详细地反馈患者的血糖控制状况，但HbA1c水平作用可能系统地展开评估，针对卒中前是否存在糖尿病患者，均需通过监测HbA1c水平获得[14-16]，其能够反馈出患者在入院之前2～3个月期间血糖指标的水平情况。

在其他的研究报道中，选定的糖尿病患者中存在20例的HbA1c水平超出正常参数值，且达到69%左右，其中有一半患者在入院前就存在血糖指标控制不够理想，且满意的血糖指标控制，不仅能控制卒中患者的产生，还能够对脑梗死疾病程度的增加予以有效控制、预防，针对改变患者预后有极好的干预效果。HbA1c水平，每降低1%就会相应地促使卒中风险减少12%左右，因此控制好HbA1c水平最直接的方案使血糖控制到正常、理想的参数值范围内。针对卒中急性期患者，不管是处于什么样的原因产生高血糖指标，都需要积极地进行有效控制，进而减轻患者发病时病情的严重程度，实现对预后结局的改变。提升患者的日常生活质量，且延长生存期限。还在一些文献研究中，处于急性期且血糖水平增高，通常会使得卒中程度更加严重，与本研究内容进行结合性的对比分析，发现卒中在产生时候高血糖水平更加容易被发现，也方便进行临床监测，以此实现更高的控制。然而，卒中之前的血糖水平监测很容易被忽略掉，其控制难度方面比卒中产生时候的高血糖水平难度要大，且时期会更长，但是长时间的高血糖水平属于血管病变出现的基础条件，所以，控制好卒中产生时候的高血糖水平显得相当重要。对卒中产生前的血糖水平予以控制更加重要，需重视卒中前血糖指标的控制问题，强化监测工作，控制好血糖指标与HbA1c水平针对于改变患者卒中产生时候的神经功能缺损情况、预后结局影响比较大[17]。

本研究结果显示，A组患者入院时、出院时MMSE（13.61±3.18）分、（17.61±5.69）分，MoCA量表评分（12.45±3.36）分、（16.83±5.37）分均显著低于B组（16.36±3.44）分、（20.72±7.21）分、（14.67±4.29）分、（21.33±3.79）分（P＜0.05）。A组患者入 院 时NIHSS、mRS量表评分(11.39±2.51）分、（4.32±1.56)分均显著高于B组（7.31±1.42）分、（3.11±1.02）分，且出院时NIHSS、mRS量表评分（6.45±2.33）分、（2.38±1.13）分均显著高于B组（4.89±1.64）分、（1.90±0.51）分（P＜0.05）。此结果内容上和贾小佼等[18]的报道结果基本一致，无血糖变异组及无高血糖组的患者和血糖变异组、高血糖组比较，发现NIHSS评分（7.2±1.5）分、（8.6±2.5）分对比差异有统计学意义（P＜0.05）；并且各组经治疗以后的MoCA评分、MMSE评分都要比治疗前高（P＜0.05）。可知血糖水平是影响AIS患者认知及神经障碍的重要因素。分析原因，因为AIS患者大脑处于缺血且缺氧状态，高水平的血糖导致大量的乳酸堆积，容易引发细胞酸中毒，影响代谢功能，脑细胞损伤程度加剧，神经康复缓慢，因此认知能力恢复受阻，除此之外，高血糖还将导致AIS患者感染其他疾病的风险加剧，使患者脑梗死范围扩张，增加了脑出血的风险，影响临床疗效及神经元自我修复的进程，因此，临床中密切监测血糖水平对于患者病情改善及预后是至关重要的。

综上所述，血糖水平与AIS患者病情及预后有关，高血糖水平易加剧AIS患者认知障碍及神经功能损伤程度，因此，调控血糖水平对AIS病情具有重要意义。但本研究存在一些不足之处，例如没有针对糖尿病患者针对性分析，今后的研究将会针对不足之处加以改进，使研究结果更具科学和客观性。