不同牵引方法内镜黏膜下剥离术治疗胃黏膜病变的临床疗效分析

徐路，张艺

重庆市东南医院消化内科，重庆 401336

内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)属于目前临床较为常用的一种治疗早期胃癌的方法，该种微创术式在内镜下，结合患者具体病变部位和病灶信息，进行不同切刀选择后将病变黏膜与黏膜下层完全剥离[1]。研究调查显示，内镜黏膜下剥离术治疗的患者，5年内患者生存率高达90%[2]。同传统的手术比较，内镜黏膜下剥离术对患者造成的创伤较小，且术后并发症较少，病灶完全清除率高，然而该种术式对操作者技术要求较高，即便在内镜下，操作者要有良好的视野，但因手术操作时间较长，受病灶部位的影响较大，且有穿孔风险，不利于初学者进行手术操作[3-5]。近年来，医学技术迅猛发展，外科牵拉技术成熟和广泛应用在辅助内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌（early gastric cancer，EGC）和癌前病变中得到较为满意的效果[6]。本研究选取2020年9月—2021年9月间重庆市东南医院接收的100例胃黏膜病变患者为研究对象，选择金属夹弹力圈联合牵引与牙线牵引辅助内镜黏膜下剥离术，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选择本院接收的胃黏膜病变患者100例进行研究，按数字随机分组法分为参照组和治疗组。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。见表1。本研究已通过医院医学伦理委员会批准，所有患者和家属均已知晓本研究内容，并签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：所有患者均通过临床病理活检明确为胃黏膜病变，且与内镜黏膜下剥离术治疗适应证相符[7]。

排除标准：胃周淋巴结者；癌症侵犯固有肌层者；治疗前服用过抗凝药物者；严重器官障碍者。

1.3 方法

所有患者均进行术前心电图、血凝等常规检查,前30 min给予质子泵抑制剂（proton pump inhibitor,PPI），前15 min服用10 mL盐酸达克罗宁胶浆与二甲硅油散[8]。

参照组应用牙线牵引辅助内镜黏膜下剥离术治疗，具体如下：①麻醉：麻醉行气管插管后，取患者左卧位，将内镜气源通气。②病灶的标记：手术前运用放大内镜联合腚胭脂染色（ME-IDC）,清除胃腔内存留的残渣和黏液后，确定病灶边界运用窄带成像进行精准标记,运用Dual刀标记病灶边缘0.3～0.5 cm[9]。③黏膜下注射：于标记点外黏膜下给予多点注射，使用亚甲蓝5 mL、肾上腺素1 mL和0.9%Nacl溶液配制成注射液，在注射过程中，注意局部黏膜需呈隆起状态。④环形切开：取Dual刀在标记点外周围慢慢将黏膜逐层切开，直至切至黏膜下层即可。⑤牙线牵引辅助：将打好结的止血夹一端固定牵引线，较短端剪掉后，将较长端的牵引线附于止血夹一侧，然后在释放器一端安装好后，退镜，使用止血夹释放器置入活检通道，助手牵引，把止血夹回拉至透明帽中，然后进镜到病灶部位，并将带牵引线的止血夹固定在病变边缘，助手于体外牵引牙线后，翻起病变边缘，使黏膜下层得以充分暴露[10]。⑥剥离组织：回拉牙线至病灶组织边缘隆起后，进行黏膜下层病灶分离。根据实际情况进行黏膜下注射，即运用Dual.knife方法在病灶下进行黏膜下层完全剥离,将混合液重复注射于黏膜下后，牵引牙线抬高病灶边缘剥离。注意在剥离操作过程中需要使用热活检钳和氩气刀进行血管出血预处理，牵拉牙线将标本取出，然后使用副注水系统清洁创面，然后置入胃肠减压管。

治疗组采用金属夹弹力圈联合牵引辅助内镜黏膜下剥离术治疗，具体如下：行麻醉后，在金属夹一侧臂将橡皮圈固定后，将其放于释放器鞘中[11],给予黏膜下注射，完毕后切开黏膜，在病灶边缘固定好金属夹，金属夹另一侧臂在穿过橡皮圈后，于病灶对面边缘处固定好,接下来的操作同参照组。所有患者进行内镜黏膜下剥离术后行生命体征的监测，根据患者具体情况可在术后一天给予流食，第2天可进行常规饮食。

1.4 观察指标

①分析两组患者围术期状况，比较指标主要包括术中出血量、黏膜暴露与病灶标记分别到完整剥离时间、操作困难和操作简单位置切除时间、手术时间及住院时间。

②分析两组患者并发症发生状况和术后随访状况，其中并发症主要包括迟发性出血、穿孔及幽门狭窄等，术后半年随访统计患者复发和转移情况。

1.5 统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件处理数据，符合正态分布的计量资料用（±s）表示，组间差异比较进行t检验；计数资料用[n(%)]表示，组间差异比较进行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期状况比较

所有患者手术均成功，术中一次性切除病变组织，无残留。治疗组术中出血量（14.89±1.53）mL低于参照组（15.05±1.86）mL，差异无统计学意义（t=0.470，P＞0.05），黏膜暴露和病灶标记分别到完整剥离时间、手术时间以及住院时间等指标治疗组均短于参照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者围术期状况比较(±s)

表2 两组患者围术期状况比较(±s)

组别治疗组（n=50）参照组（n=50）t值P值术中出血量（mL）14.89±1.53 15.05±1.86 0.470 0.640黏膜暴露到完整剥离时间（min）35.97±12.13 36.06±12.23 0.037 0.971病灶标记到完整剥离时间（min）46.43±12.74 47.85±13.03 0.551 0.583操作困难位置切除时间（min）33.21±7.85 34.85±8.10 1.028 0.306操作简单位置切除时间（min）44.38±9.04 45.42±11.25 0.510 0.611手术时间（min）74.45±10.21 75.39±10.41 0.456 0.649住院时间（d）2.58±0.36 2.60±0.52 0.224 0.823

2.2 两组患者并发症发生状况和术后随访状况对比

两组患者并发症发生情况比较，治疗组更低，但差异无统计学意义（P＞0.05）。术后随访半年，仅参照组有1例复发，治疗组有1例转移，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者并发症发生情况和术后随访状况比较[n(%)]

3 讨论

近年来，内镜技术飞速发展，内镜黏膜下剥离术作为临床早期胃癌较为常用的一种微创手术，治疗效果优于传统手术。然而，内镜黏膜下剥离术在实际操作过程中仍具有一定局限性，以往研究表明，病灶部位、大小信息、组织学类型和出血等会影响手术操作[12]。虽在内镜操作下已保证手术视野良好，在一定程度上提高了手术的安全性，但对于初学者来说，仍缺少能够完全暴露视野的牵引方法。临床常应用的内镜黏膜下剥离术牵引方法有两种，金属夹弹力圈联合与牙线牵引法[13]。前者主要是将弹力圈与止血夹相连接，在使用中产生弹力以达到牵引效果，该种牵引方法能够减少病灶位置限制，而且操作简单，安全性较高[14]。而牙线牵引法的牵引力是借助具有牙线的血管夹牵拉病灶周边的黏膜，这种牵引方法能够增加黏膜下层的视野范围，且可以有效降低切刀同剥离位置间的接触，更有利于缩短切除时间[15]。本研究结果显示，所有患者手术均成功，术中一次性切除病变组织，无残留。围术期中，治疗组术中出血量（14.89±1.53）mL低于参照组（15.05±1.86）mL，但差异无统计学意义（P＞0.05），病灶标记和黏膜暴露分别到完整剥离时间、手术时间以及住院时间等指标治疗组均短于参照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。该结果同王欣等[8]人的研究结果相一致，在其研究中，2 d内夹线牵引组没有出现并发症，而内牵引组发生率为2.38%（1/42），但差异无统计学意义（P＞0.05）。上述结果同本研究内两组患者并发症发生情况比较的结果相一致，即治疗组4.00%,参照组6.00%。术后随访半年，仅参照组有1例复发，治疗组有1例转移，但差异无统计学意义（P＞0.05）。造成上述结果的原因可能是因为参照组中选择的牙线牵引在实际手术中只能定向提供拉力，而且没有弹性，在牵引病灶组织时，无法反向侧拉，会在一定程度上增加操作者剥离病灶时间，从而增加手术整个时间[8,16]。而治疗组中，弹力圈的弹性性能要优于牙线牵引，自身延伸性稳定，而且可降低对病灶部位的损伤，手术时也更容易暴露病灶部位视野[17]，所以手术相关指标略好于参照组。根据上述研究发现，在进行牙线牵引辅助治疗时，需要加强对患者体位指导的同时，合理利用重力同透明帽间的作用，尽可能完全暴露手术视野，用来减少手术时间，降低并发症的发生[18]。

综上所述，治疗胃黏膜病变中应用不同牵引方法内镜黏膜下剥离术后发现，金属夹弹力圈联合牵引辅助与牙线牵引辅助治疗效果相当，可根据实际情况进行选择。