双侧开窗减压与全椎板切除内固定治疗老年退变性椎管狭窄的疗效对比

王磊

仙桃市中医医院脊柱科，湖北仙桃 433000

退变性椎管狭窄其发病机制是由于各种原因引起的腰椎软组织形态学和骨性改变，导致管腔变窄，椎管结构异常，马尾神经或神经根受到压迫或受到刺激，导致一系列临床症状。腰腿痛是其主要临床症状。椎管狭窄主要是由于神经根管及椎间孔狭窄所致，退变性椎管狭窄多见于老年人。导致骨性椎管狭窄的原因有先天性中央型椎管狭窄，部分患者还会出现软组织增生导致椎管狭窄，如黄韧带肥大等，所以临床治疗比较复杂[1]。以往临床常用保守治疗以减轻症状。对于保守治疗无效而病情加重的患者，手术治疗的效果更为明显。在这些方法中，最常见的是椎板切除术。本研究回顾性分析仙桃市中医医院2018年1月—2019年12月的100例老年退变性椎管狭窄患者，探讨双侧开窗减压与全椎板切除内固定治疗老年退变性椎管狭窄的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析本院收治的100例老年退变性椎管狭窄患者的资料，根据治疗模式的差异分为对照组以及观察组，每组50例。观察组男30例，女20例；年龄61～79岁，平均（67.21±5.41）岁；病程7个月～14年，平均（4.21±1.42）年；患者有间歇跛行史，行走距离：＜100 m 26例，＞100 m 24例；退变性椎管狭窄处于L3～4节段15例，退变性椎管狭窄处于L4～5有30例，退变性椎管狭窄处于L5～S1有5例。对照组男29例，女21例；年龄61～78岁，平均（67.12±5.21）岁；病程7个月～13.5年，平均（4.27±1.47）年；患者有间歇跛行史，行走距离：＜100 m 28例，＞100 m 22例；退变性椎管狭窄处于L3～4节段15例，退变性椎管狭窄处于L4～5有29例，退变性椎管狭窄处于L5～S1有6例。两组资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合老年退变性椎管狭窄标准者；②知情同意本次研究者。排除标准：①有手术禁忌者；②合并机体其他严重疾病者；③精神障碍者。

1.3 方法

做好术前准备，做好各项基础检查，排除手术禁忌证。

观察组：双侧开窗减压。腰麻联合硬膜外或全身麻醉。卧位，挂腹，从病变较轻的一侧开窗，增加椎管的储备空间，然后在病变严重的一侧开窗。沿棘间韧带两侧切开，被动地分离两侧椎旁肌，暴露椎板和小关节，椎板间隙充分暴露，先沿椎板间隙由黄韧带切入椎管，暴露硬脑膜，再沿椎板间隙向上切开部分椎板，到达内侧棘突底部和外侧小关节内侧，在小关节内侧切出13处。窗体呈长方形，约1.5 cm×2 cm，将外侧隐窝增生的黄色韧带全部切除。椎管侧隐窝减压后，前者见硬膜囊搏动，后者神经根内无压迫物，活动范围约0.5～1 cm。患者在术后24～48 h负压引流。术后第2天开始直腿力量训练。手术后5～7 d进行腰背肌锻炼。1周后，可佩带腰围下地运动。

对照组：全椎板切除内固定。在连续硬膜外麻醉后，俯卧位，腰椎后入路正中切口，使病变椎体，双侧椎板上、下关节突及横突、黄韧带等暴露，探查隐窝及神经管的具体情况，切除部分关节突。如患者并发椎间盘突出，切开纤维环，移除退变的椎间盘组织，用刮匙将椎间盘内纤维软骨移除。设置连接侧，打开椎体，同时减少腰椎滑脱，将椎间盘和骨屑融合，适当调整连接侧，使之符合腰椎生理曲度，然后彻底冲洗缝合。

术后两组患者均给予抗生素治疗，预防并发症及早期功能锻炼指导。

1.4 观察指标

①比较Oswestry功能障碍评分(Oswestry disability index)（10～60分，得分越低，功能障碍越轻）、视觉模拟评分（0～10分，得分越低疼痛越轻）、日本骨科协会评估治疗分数(Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA)评分0～29分，得分越高腰椎功能越好）、椎管直径、生活自理能力、治疗效果。

②评定标准。显效：临床症状体征消失，椎管直径改善≥75%；有效：临床症状缓解，体征改善，椎管直径改善25%～74%，偶尔在劳累之后有腰酸和腿痛，但是基本不影响生活和工作；无效，临床症状、体征改善不明显，JOA评分、椎管直径改善＜25%。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100.00%[1]。

1.5 统计方法

采用SPSS 24.0统计学软件对数据进行分析，计量资料经检验符合正态分布，采用（±s）表示，组间差异比较进行t检验；计数资料采用[n(%)]表示，组间差异比较进行进行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者Oswestry评分、视觉模拟评分、JOA评分、椎管直径和生活自理能力比较

治疗前两组Oswestry评分、视觉模拟评分、JOA评分、椎管直径和生活自理能力比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后观察组Oswestry评分、视觉模拟评分显著低于对照组，JOA评分、椎管直径和生活自理能力均显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 治疗前后两组Oswestry评分、视觉模拟评分、JOA评分、椎管直径和生活自理能力比较(±s)

表1 治疗前后两组Oswestry评分、视觉模拟评分、JOA评分、椎管直径和生活自理能力比较(±s)

组别观察组（n=50）对照组（n=50）t值P值Oswestry评分（分）29.21±2.25 11.25±1.25 29.12±2.21 13.21±1.42 7.326＜0.001视觉模拟评分（分）5.25±1.45 1.24±0.15 5.29±1.64 2.68±0.67 14.830＜0.001 JOA评分（分）8.24±1.62 21.56±3.46 8.05±1.52 15.13±3.21 9.633＜0.001椎管直径（mm）8.12±1.61 15.21±3.22 8.21±1.56 11.23±2.67 6.728＜0.001生活自理能力（分）61.25±3.21 96.52±4.12 61.31±3.25 85.21±4.01 13.910＜0.001

2.2 两组患者的治疗效果对比

观察组中患者治疗效果为100.00%（50/50），高于对照组的74.00%（37/50），差异有统计学意义（χ2=14.943，P＜0.05）。

3 讨论

椎管狭窄是一种临床常见病，可引起跛行和腰腿痛，生活范围缩小，生活质量明显下降。腰椎管狭窄是中老年人的常见病。因其免疫功能低下，敏感性不高，寻找有效的治疗方法改善其预后尤为重要。

椎管狭窄症在老年患者中较为常见，该病会导致腰腿疼痛，影响生活质量。治疗腰椎管狭窄的方法有很多种，不同的方法治疗效果也不一样。药物和手术是目前比较常用的治疗方法。一部分患者因脊柱稳定性差，有退行性腰椎滑脱的可能。临床上对于手术方法比较谨慎，现有的手术方法有全椎板切除术和半椎板切除术[2]。

治疗腰椎管狭窄症的关键在于采取的手术方案，椎管狭窄症的治疗一般都需要手术，手术主要包括两个方面：①神经根管减压术；②脊柱稳定性重建术。一般说来，手术治疗后，患者的病情会得到有效的改善，生活质量也会有显著的提高。但是，在传统PLIF开放减压与PLIF相结合的过程中，附着的棘突需要剥离，椎板的肌肉和软组织也需要被剥离和牵引，此法对患者的长期疗效影响较大。因此，需要探寻更有效的治疗方案。在保证腰椎生物力学稳定性的基础上，解除椎管及神经根的压迫，进行减压。若减压完成，可切除许多小关节，导致腰椎滑脱或不稳定。所以，减压与预后密切相关。对于腰椎管狭窄症，以往有效的减压方法为全椎板切除，主要通过切除椎板周围的棘突、关节、韧带，以促进椎管减压。此种手术方案切除广泛，严重影响腰椎的运动功能及结构稳定性，严重影响患者的预后。虽然全椎板切除减压、内固定用于腰椎管狭窄症的治疗不仅可以减轻压力，而且可以保证腰椎的运动和支撑功能。但是该方案手术范围广，创伤大，预后差，费用高，临床应用局限[3-4]。

椎管狭窄治疗选择手术时要考虑两个方面：①完全减压；②尽量保持脊柱稳定。减压时要注意提升椎管内和神经根的压力，特别是椎间盘。对侧隐窝狭窄的患者应使椎管扩张，使神经根完全松开，为神经恢复创造有利条件。外科治疗腰椎管狭窄症可获得较好的远期疗效[5-6]。在增大侧隐窝和关闭关节突的情况下，尽可能关闭内侧13处并且保留外侧23处，以减少手术损伤所致脊柱不稳定的可能性。保留0.8～1 cm神经活动范围，椎体边缘突出所致压应切除或凿除。若腰椎后结构广泛切除，其后柱结构破坏将导致后柱缺损和中柱结构破坏，术后腰椎不稳易引起腰椎滑脱。手术切除范围越大，腰椎滑脱的发生率越高。术前应充分评估及预防术后并发症。全椎板切除术式既可达到完全减压，又可遵循“有限手术”原则，避免术后腰椎不稳，此法虽然简单易行，短期效果好，但长期效果不佳，术后容易发生腰椎不稳，引起顽固性下腰痛。全椎板切除内固定术因固定融合时间长、创伤大、费用高，限制了部分患者接受手术。另外，由于在融合后邻近节段的过度活动和应力增加，可能会产生新的问题，如邻近节段的加速退化和不稳定性。理想的腰椎减压术应该有效地解决脊柱稳定和完全减压的矛盾[7-8]。

双侧开窗减压内固定治疗腰椎管狭窄症主要是根据腰椎脊神经根离开硬膜囊后，在侧隐窝内行走路径。对相应的神经根背椎板作双侧开窗，凿13个内侧小关节，使椎管扩张，减少神经根压力，保持腰椎的稳定结构。双侧开窗减压内固定简单易行，疗效好，费用低，对腰椎管狭窄症有一定疗效。研究认为腰椎术后粘连是导致腰椎手术失败的原因。全椎板切除或半椎板切除，硬膜囊和神经根不受骨支架的保护。较大的疤痕可引起继发医源性狭窄和硬膜外粘连，预后差。因为硬膜囊是由骨支架保护的，而双侧开窗减压内固定方法可明显减少术后瘢痕形成和硬膜外粘连[9-10]。

以往对腰椎管狭窄症患者，在传统的开放减压手术中，需剥离棘突和椎板的肌肉及软组织，然后插入椎弓根螺钉，同时切除黄韧带、椎板和棘突。这一过程会对患者肌肉力量产生负面影响，对患者脊柱的生理特征和局部稳定性造成创伤[11-13]；双侧开窗减压可根据肌肉间隙进行分级，可更准确地调整椎弓根螺钉的放置位置，避免损伤椎旁肌肉。通过不断的实践，采用双侧开窗减压术治疗腰椎管狭窄症，不仅可减轻手术创伤，而且显著缩短手术时间，且疼痛少，生存质量高。但双侧开窗减压疗法对操作人员的要求较高，在操作过程中应特别注意[14]。

双侧开窗减压内固定也存在一定的缺陷。①手术存在的缺陷是手术区不能恢复脊柱功能单元椎间盘生理功能。所以并没有减缓脊柱退变的过程。随着材料技术的发展，有望开发出符合生理要求的人工椎间盘，以解决这一问题[15]。②骨性腰椎管狭窄症、骨性腰椎中央管狭窄症、腰椎滑脱症、大面积中央型椎间盘突出症不适用于治疗。③小关节切除；重点在于关节突切除。当外侧隐窝扩大时，仅需切除内侧关节突的13个部位，最多可切除两侧关节突的12处。其他损伤脊柱所依赖的三关节复合体，导致术后腰椎不稳。

本研究对照组实施全椎板切除内固定治疗，观察组给予双侧开窗减压内固定。结果显示，观察组治疗后视觉模拟评分（1.24±0.15）分低于对照组（2.68±0.67）分。高乾坤[16]的研究也显示，双侧开窗减压术治疗退行性椎管狭窄后的视觉模拟评分（2.22±0.40）分低于全椎板切除后的（3.50±0.60）分，和本研究相似。

综上所述，老年退变性椎管狭窄患者采用双侧开窗减压内固定可更好地改善椎管狭窄的情况，有利于减轻腰椎疼痛和改善患者的腰椎功能，提高其生活自理能力。