曲马多联合酮咯酸氨丁三醇方案用于急性骨折患者术后镇痛的效果及安全性评价

庄朝华

江苏省南通市通州区中医院麻醉科，江苏南通 226300

目前骨折发生率呈现明显的上升趋势，骨折可使患者产生不同程度的疼痛感，如此一来，采取科学规范的镇痛措施成为疾病治疗的重点[1-2]。曲马多为非阿片类镇痛药，与吗啡比较，镇痛效果稍弱，呼吸抑制不明显，依赖性弱，基本不影响心血管系统和肝肾系统，是术后镇痛的常用药物[3-4]。酮咯酸氨丁三醇是异丁酚酸类镇痛药，属于非甾体类抗炎药，可用来对急性疼痛患者进行短期治疗，抑制体内前列腺素酶水平，进而发挥镇痛作用[5-6]。目前，临床对两种药物联合应用的镇痛效果和安全性报道较少，尚未形成明确结论。为此，本研究选取2020年4月—2021年10月江苏省南通市通州区中医院收治的60例急性骨折患者为研究对象，分析酮咯酸氨丁三醇和酮咯酸氨丁三醇联合曲马多的镇痛效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选择本院收治的60例急性骨折患者为研究对象，通过投掷骰子的方法分组。对照组30例，男17例，女13例；年龄22～60岁，平均（47.18±2.44）岁；体质量40～85 kg，平均（62.16±2.24）kg。观察组30例，男14例，女16例；年龄18～65岁，平均（47.56±2.32）岁；体质量42～84 kg，平均（62.44±2.18）kg。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。研究所选病例经过医学伦理委员会批准，患者或家属知情同意。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①患者年龄18～65岁；②对所用药物可耐受者；③ASA麻醉等级Ⅰ～Ⅱ级者；④认知状态良好，能主动配合治疗者。排除标准：①重要脏器功能异常者；②凝血功能障碍者；③哺乳期或妊娠期女性；④心动过缓或严重高血压患者。

1.3 方法

对照组术后予以酮咯酸氨丁三醇注射液（国药准字H20052634；规格：1 mL:30 mg）静脉推注，剂量为0.5 mg/kg，观察组加用注射用曲马多（国药准字H20041053；规格：0.1 g）肌肉注射，0.5 mg/kg。两组患者每隔8 h给药1次，监测术后镇痛情况，连续用药24 h。

1.4 观察指标

①患者手术前后不同阶段血流动力学对比。对比两组患者术前、术后4 h和术后24 h的平均动脉压、心率和血氧饱和度。

②患者手术前后不同阶段疼痛程度对比。分别于术前、术后4 h、术后8 h、术后12 h和术后24 h参照视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS）[7]对安静状态下的疼痛程度进行判定，该评分法最低0分，最高10分，所得分数下降，提示疼痛感缓解明显。

③两组手术前后疼痛介质对比。于患者术前1 d和术后3 d抽取肘静脉血5 mL，以3 500 r/min的速度离心处理，时长为10 min，半径为12 cm，收集上层清液存放于-80℃的环境中，作为待测标本；使用全自动生化分析仪测定内皮素、丙二醛、一氧化氮和P物质水平，各项指标均经酶联免疫吸附试验测定。

④两组安全性对比。比较两组患者出现胃部不适、呕吐、潮热和皮肤瘙痒的概率。

1.5 统计方法

采用SPSS 22.0统计学软件处理数据，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间差异比较以t检验；计数资料以频数及百分比表示，组间差异比较以χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术前后不同阶段血流动力学对比

术前，两组患者平均动脉压、心率和血氧饱和度对比，差异无统计学意义（P＞0.05），观察组术后各项指标与术前对比，差异无统计学意义（P＞0.05），对照组术后平均动脉压和心率上升，血氧饱和度水平下降，与术前对比差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术前后不同阶段血流动力学对比(±s)

表1 两组患者手术前后不同阶段血流动力学对比(±s)

注：与同组术前对比，*P＜0.05

组别对照组（n=30）观察组（n=30）t值P值平均动脉压（mmHg）术前114.72±8.78 112.12±9.56 1.097 0.277术后4 h（120.32±8.45）*112.78±10.18 3.122 0.003术后24 h（119.24±9.12）*111.27±8.48 3.505 0.001心率（次/min）术前81.68±7.32 82.27±7.98 0.298 0.766术后4 h（88.24±8.16）*83.24±8.27 2.357 0.022术后24 h（87.54±7.69）*82.64±8.12 2.400 0.020血氧饱和度（%）术前97.12±1.16 96.88±1.24 0.774 0.442术后4 h（92.27±1.45）*96.06±1.12 11.330＜0.001术后24 h（93.56±1.28）*97.02±1.21 10.759＜0.001

2.2 两组患者手术前后不同阶段疼痛程度对比

术前，两组患者疼痛评分对比，差异无统计学意义（P＞0.05），两组患者术后4、8 h疼痛评分上升，术后12、24 h评分下降，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者手术前后不同阶段疼痛程度对比[(±s)，分]

表2 两组患者手术前后不同阶段疼痛程度对比[(±s)，分]

注：与同组术前比较，#P＜0.05

组别对照组（n=30）观察组（n=30）t值P值术前2.35±0.27 2.42±0.32 0.916 0.364术后4 h（6.32±0.72）#（5.18±0.64）#6.482＜0.001术后8 h（7.12±0.58）#（5.92±1.12）#5.211＜0.001术后12 h（5.38±0.78）#（4.24±0.84）#5.447＜0.001术后24 h（4.45±0.68）#（3.60±0.54）#5.362＜0.001

2.3 两组患者手术前后疼痛介质对比

术前，两组患者疼痛介质对比，差异无统计学意义（P＞0.05），术后，观察组患者内皮素、丙二醛、一氧化氮和P物质水平较对照组更低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者手术前后疼痛介质水平对比(±s)

表3 两组患者手术前后疼痛介质水平对比(±s)

注：与同组术前比较，&P＜0.05

组别对照组（n=30）观察组（n=30）t值P值内皮素(pg/mL)术前161.24±30.18 163.18±29.21 0.253 0.801术后（140.21±22.16）&（121.28±20.78）&3.413 0.001丙二醛(mmol/mL)术前6.28±0.45 6.32±0.54 0.312 0.756术后（4.21±0.32）&（3.27±0.21）&13.451＜0.001一氧化氮(mmol/mL)术前128.16±22.21 126.24±20.18 0.350 0.727术后（112.54±16.21）&（98.60±15.12）&3.444 0.001 P物质(pg/mL)术前4.68±0.92 4.78±0.96 0.412 0.682术后（3.06±0.62）&（1.72±0.44）&9.654＜0.001

2.4 两组患者安全性对比

两组患者不良反应发生率对比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组安全性对比[n（%）]

3 讨论

骨折是临床常见的疾病之一，多行手术治疗，但术后会使患者因手术切口产生急性疼痛。疼痛为第五大生命体征，骨折术后致痛物质释放，可导致血流动力学波动，也可影响手术效果[8-9]。不仅如此，术后疼痛可对患者情绪产生影响，导致患者出现负面情绪，而负面情绪的存在又会加重疼痛感，形成恶性循环，增加并发症发生风险，影响患者术后恢复[10]。为此，需重视急性骨折患者术后镇痛工作，以保持血流动力学稳定性，加快患者康复速度。

曲马多为中枢镇痛药物，可在阿片µ-受体上发挥作用，对神经元突触再摄取5-羟色胺和去甲肾上腺素有抑制作用，可对5-羟色胺释放产生抑制作用，对单胺能下行性抑制通路有调控作用，抑制痛觉传递通道，在此基础上发挥镇痛作用[11-12]。酮咯酸氨丁三醇是一种可通过注射方式给药的非甾体抗炎药，注射给药后，可转化为酮咯酸，降低环氧化酶活性，对前列腺素合成有抑制作用，可抑制疼痛感，减少痛觉神经对炎性因子的反应。该药物不但会对前列腺素释放产生抑制作用，也可影响多胺的合成与活性，以及影响5-羟色胺等神经活性物质[13-15]。本文研究显示，观察组术后4、8、12和24 h疼痛评分分别为（5.18±0.64）分、（5.92±1.12）分、（4.24±0.84）分和（3.60±0.54）分，低于对照组（P＜0.05），表明曲马多与酮咯酸氨丁三醇联合用于急性骨折术后镇痛中，可发挥协同作用，进而获得比单一药物更为理想的镇痛效果。学者傅志玲等[16]在妇科腹腔镜术后静脉自控镇痛中联合使用曲马多和酮咯酸氨丁三醇，结果显示：联合用药患者安静状态下，术后4 h、8 h、12 h和24 h的疼痛评分分别为（2.79±0.19）分、（2.62±0.13）分、（2.39±0.23）分和（2.05±0.35）分，明显低于仅用酮咯酸氨丁三醇的患者（P＜0.05），证实在术后镇痛中采用联合用药方式，可同时发挥两种药物的镇痛作用，缓解疼痛作用明显，与本文观点一致。

本文对比两组血流动力学指标，可见对照组存在血流动力学波动情况，观察组血流动力学无明显波动，分析产生原因，其可能是曲马多可抑制神经突触摄取去甲肾上腺素，同时还可抑制去甲肾上腺素释放，减少疼痛所致血压与心率波动。内皮可调节血管收缩，导致血压上升，进而引发应激性创伤。一氧化氮是重要的炎症指标，其水平上升提示患者存在炎性损伤。P物质在神经纤维内广泛分布，当神经受刺激后，可释放于中枢端末梢，将痛觉信息传递至脑内中枢神经。上述物质为细胞过氧化产物，可引起应激性损伤，是反映组织细胞损伤程度的重要指标。本文研究显示，观察组术后内皮素为（121.28±20.78）pg/mL，丙二醛为（3.27±0.21）mmol/mL，一氧化氮为（98.60±15.12）mmol/mL，P物质为（1.72±0.44）pg/mL，均低于对照组（P＜0.05），可见曲马多和酮咯酸氨丁三醇联合使用，可对细胞膜起到保护作用，降低自由基损伤风险，对组织恢复有利，可降低疼痛介质水平。

本研究进一步对比两组安全性，结果显示，两组患者不良反应发生率对比，差异无统计学意义（P＞0.05），证实两种药物联合使用，可有协同作用，不增加药物不良反应。

综上所述，对急性骨折患者术后使用酮咯酸氨丁三醇联合曲马多镇痛方式，镇痛效果好，血流动力学稳定，对疼痛介质释放有抑制作用，不会增加不良反应，存在推广价值。