心梗救逆汤治疗急性冠脉综合征疗效及对患者心室重构风险的影响

郭 悦，刘纯兴，于艳丽

(1.辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110032；2.沈阳医学院附属第二医院，辽宁 沈阳 110002)

急性冠脉综合征患者心肌缺血缺氧损伤可引起心脏代偿反应，发生心室重构等病理改变[1-2]。心室重构可诱发心律失常、心力衰竭，甚至猝死[3]。因此，有效减缓急性冠脉综合征心室重构对患者具有重要意义。目前，西医治疗主要包括经皮冠状动脉介入术、血管紧张素受体拮抗剂、β-受体拮抗剂等[4]，但常规西医治疗后，临床上仍有17%～30%的急性冠脉综合征患者发生心室重构[5]。近年来，随着中医学的发展，中医药在慢性病治疗中逐渐显现优势。中医认为，急性冠脉综合征属“胸痹”“真心痛”范畴，病位在心，本虚以气虚为主，标实以血瘀、痰浊为主，治疗应以益气祛痰，化瘀通络为原则[6]。心梗救逆汤具有祛痰固阳，理气活血之效。既往研究中，刘建兴等[7]应用心梗救逆汤治疗急性心肌梗死，发现其能有效抑制患者左心房纤维化，减少心房颤动复发；Lo等[8]研究指出心梗救逆汤中所含的人参皂苷Rh2可抑制大鼠心脏重构进程。鉴于此，本研究将心梗救逆汤应用于急性冠脉综合征患者，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 前瞻性选取2018年1月至2020年3月辽宁中医药大学附属医院救治的80例急性冠脉综合征患者为研究对象，根据随机数字表法分为研究组和对照组，每组40例。研究组：男26例，女14例；年龄50～70岁，平均(60.93±6.40)岁；不稳定型心绞痛急性冠脉综合征21例，非ST段抬高型心肌梗死19例；动脉压80～95 mmHg，平均(85.43±5.12)mmHg；体重指数(Body Mass Index，BMI)20～26 kg/m2，平均(23.67±2.10)kg/m2；伴发高血压病12例，糖尿病6例，高脂血症18例。对照组：男23例，女17例；年龄50～70岁，平均(61.74±7.25)岁；不稳定型心绞痛急性冠脉综合征24例，非ST段抬高性心肌梗死16例；动脉压80～95 mmHg，平均(86.10±4.21)mmHg；BMI 20～26 kg/m2，平均(23.09±2.33)kg/m2；伴发高血压病10例，糖尿病8例，高脂血症15例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。病例纳入标准：符合《中药治疗胸痹临床研究指导原则》[9]中胸痹痰瘀互结证的诊断标准；符合《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》[10]中急性冠脉综合征的诊断标准；非ST段抬高型急性冠脉综合征；入组前2周内未服用过影响结缔组织生长因子(Connective tissue growth factor，CCN2)、转化生长因子-β(Transforming growth factor-β，TGF-β)水平及心室重构的药物；签署知情同意书。胸痹痰瘀互结证诊断标准：主症表现为四肢困倦，形体肥胖，口中黏腻；次症表现为口唇紫暗，爪甲紫暗；苔厚腻(白腻或黄腻)，舌体胖大，有齿痕或舌下静脉迂曲怒张、色紫暗；舌质暗或有瘀斑、瘀点。排除标准：合并心、肾等功能障碍或全身感染者；既往卒中史者；近期接受过重大手术者；对本研究药物过敏者；依从性较差者。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组：给予阿司匹林、氯吡格雷，二者择一或联合应用抗血小板聚集；给予硝酸酯类药物、β受体阻滞剂改善心肌缺血；给予肝素或低分子肝素抗凝，血运重建等常规治疗。

1.2.2 研究组：在对照组基础上予以心梗救逆汤治疗。组方：煅龙骨、煅牡蛎各30 g，山茱萸、当归各18 g，红参、熟附子各15 g，瓜蒌12 g，薤白、红花、降香各6 g。每日1剂，加水500 ml煎至200 ml于早晚分服。两组患者均治疗4周，并通过电话或门诊随访6个月。

1.3 观察指标 ①中医证候积分：于治疗前及治疗结束后参照《中药治疗胸痹临床研究指导原则》[9]对胸闷、气促、心悸症状按无、轻、中、重进行分级量化计分，分别计0、2、4、6分。②心功能：于治疗前及治疗后使用心脏超声测定患者心功能指标，包括左室舒张末直径(Left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、左室搏出量(Left ventricular stroke volume，LVSV)和左室质量指数(Left Ventricular Mass，LVM)、左室射血分数(Left ventricular ejection fractions，LVEF)。③实验室检查：于治疗前及治疗后采集患者空腹外周静脉血5 ml，使用酶联免疫吸附法，采用酶标仪(日立7600型)测量CCN2、TGF-β水平。④不良反应发生率及心室重构发生风险：记录两组患者治疗期间不良反应发生情况，并于治疗结束后通过电话或门诊随访6个月，记录两组患者心室重构发生风险。

1.4 疗效标准 根据《中药治疗胸痹临床研究指导原则》[9]评价临床疗效。显效：治疗4周后，患者临床症状消失，心功能改善≥Ⅱ级。有效：治疗4周后，患者临床症状显著好转，心功能改善≥Ⅰ级。无效：治疗4周后，患者临床症状无变化或加重。总有效率=显效率+有效率。

2 结 果

2.1 两组患者临床疗效比较 见表1。研究组临床总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者临床疗效比较[例(%)]

2.2 两组患者治疗前后中医证候积分比较 见表2。治疗前，两组患者胸闷、气促、心悸积分比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。治疗后，研究组胸闷、气促、心悸中医证候积分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组患者治疗前后中医证候积分比较(分)

2.3 两组患者治疗前后心功能指标比较 见表3。治疗前，两组患者LVEDD、LVSV、LVM、LVEF水平比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。治疗后，研究组LVEDD、LVM水平低于对照组，而研究组LVSV、LVEF水平高于对照组患者水平，差异有统计学意义(均P<0.05)。

表3 两组患者治疗前后心功能指标比较

2.4 两组患者实验室检查指标比较 见表4。治疗前，两组患者CCN2、TGF-β水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，研究组CCN2、TGF-β水平低于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。

表4 两组患者治疗前后实验室检查比较(ng/L)

2.5 两组患者不良反应发生情况比较 见表5。研究组不良反应总发生率为12.50%，对照组为5.00%，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表5 两组患者不良反应发生情况比较[例(%)]

2.6 两组患者心室重构发生风险比较 见图1。Kaplan-Meier曲线分析显示，研究组心室重构风险低于对照组(Log-rankχ2=4.777，P<0.05)。

图1 两组患者心室重构发生风险比较

3 讨 论

急性冠脉综合征属中医“胸痹”范畴，为本虚标实之证，本虚表现为心阳不足，气血失畅，标实则主要为痰瘀互结。胸痹心痛关键病机为气虚痰瘀，贯穿疾病全程[11-13]。因此，在治疗过程中应以消瘀、补气、祛痰为治疗原则。心梗救逆汤是祛痰救逆，理气活血法的良方。既往有研究指出，心梗救逆汤可有效缓解缓心肌纤维化进程[14]，证实心梗救逆汤在心血管疾病中的治疗作用。但其是否可降低急性冠脉综合征心室重构风险，尚需进一步探究。为此，本研究将心梗救逆汤应用于急性冠脉综合征患者并探讨其对心室重构的影响。

刘耀武[15]研究指出，心梗救逆汤联合西药治疗急性心肌梗死，可有效提高临床疗效，改善中医症状。本研究结果显示，研究组总有效率高于对照组，中医证候积分低于对照组，表明心梗救逆汤联合常规西药治疗急性冠脉综合征可有效提高临床疗效，缓解中医症状。胸痹痰瘀互结证本虚主要为阴虚、气虚，标实主要为瘀血、寒凝、痰浊、气滞，治疗应以祛痰固阳，理气活血为主。心梗救逆汤由煅龙骨、煅牡蛎、山茱萸、当归、红参、熟附子、瓜蒌、薤白、红花、降香等组成。熟附子厥逆亡阳；山茱萸回阳、救逆、固脱，共为君药。瓜蒌清热涤痰，宽胸散结；薤白行气导滞，通阳散结；煅牡蛎收敛固涩，益阴潜阳，软坚散结，三者配伍，起化痰散结，宣痹通阳之能，共为臣药。红参滋补元气，固脱生津；当归活血化瘀；红花散瘀止痛，活血通经；降香理气止痛，止血化瘀；共为佐药。煅龙骨镇静安神，敛汗固精，为使药。君、臣、佐、使结合，攻补兼施，标本兼治，共奏化痰，活血化瘀之功，达到痰消瘀化，血脉和畅，标本兼治的目的。

本研究结果显示，治疗后研究组患者心功能指标优于对照组，心室重构指标低于对照组，表明心梗救逆汤联合常规西药治疗急性冠脉综合征可有效降低患者结缔组织生长因子，改善心功能，缓解心室重构进程。中医认为，胸痹因体内水液停聚成痰，痰浊犯心，致心脉凝滞，心窍受阻，心脉不畅，心失所养所致。心梗救逆汤具有活血化瘀，祛痰理气救逆之效，可改善患者心脉凝滞，心窍受阻，心脉不畅，心失所养的状态[16-17]。

在心室重构过程中心肌纤维化占主导地位，心肌纤维化相关因子CCN2、TGF-β的分泌增加，加重室壁扩张和变薄，形成恶性循环，最终导致左室重构和LVEDD、LVSV、LVM、LVEF水平改变。现代药理学证实，心梗救逆汤中红参所含的人参皂苷可通过激活PPARδ抑制心脏成纤维细胞增殖和向肌成纤维细胞的转化，降低STAT3激活和纤维化信号、CCN2的表达。Ma等[18]研究显示，人参皂苷Rh2干预可逆转心脏过氧化物酶体增殖，激活受体低表达状态，抑制肌成纤维细胞的转化。Kim等[19]研究显示，心梗救逆汤提取物可降低心肌成纤维细胞中α-平滑肌肌动蛋白、I型胶原蛋白、Ⅲ型胶原蛋白表达，抑制成纤维细胞向肌成纤维细胞分化，维持心功能，进一步证实心梗救逆汤在心室重构过程中对心肌纤维化的抑制作用。Zhou等[20]研究指出，心梗救逆汤提取物可减缓冠脉硬化患者支架植入术后再狭窄率。本研究表明心梗救逆汤不增加急性冠脉综合征患者的不良反应。

综上所述，心梗救逆汤治疗急性冠脉综合征患者可有效提高临床疗效，改善中医证候积分，有效降低结缔组织生长因子，改善心功能，缓解心室重构进程，且未增加不良反应发生率。