临床药学查房结合带教路径在肾癌围术期护理管理中的应用

杜天天

漯河市中心医院泌尿外科，河南 漯河 462000

肾细胞癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，外科手术根治性切除是临床推荐首选治疗方案，尽管腹腔镜在肾癌切除术中的应用越来越多，创伤更小，术后恢复更快，但疾病本身、手术和麻醉应激反应，以及老年患者基础疾病较多，术后易出现多种并发症，给临床和护理工作增加了困难［1-2］。常规专科护理主要涵盖监测生命体征变化、规律性翻身拍背、疼痛管理、引流管管理、液体管理、尿量监测、指导饮食、睡眠管理、大便管理、血生化监测、口服用药等［3］。安全、科学的围术期护理管理是保证术后快速康复的重要条件，但是手术护理是一门实践性较强的学科，对于经验尚浅的责任护士，除了需要具备理论知识外，还需要熟练的在体操作技能［4］。床旁带教路径在人体模型的基础上，将护理重点和要点进行梳理，形成相互衔接的完整流程，并根据不同的疾病特点和手术方式突出护理的特色和不同点，以提高护理的舒适性和优质的护理质量［5-6］。此外，肾癌手术涉及术前、术中及术后多种用药，在临床药学查房的结合下以提高用药的安全性，已成为临床药学发展的新趋势［7-8］。临床药师参与疾病治疗和具体药物应用的研究不断增多，尤其是老年长期慢性疾病患者需要同时应用多种药物，需要综合评估用药的安全性［9］。本研究首次提出将临床药学查房和带教路径引入肾癌围术期的护理管理中，有一定的创新性，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018 年10 月—2020 年10 月漯河市中心医院收治的80例行肾细胞癌根治术患者作为研究对象，按随机数表法将其分为对照组和观察组，每组各40 例。纳入标准：（1）年龄18～75 岁。（2）符合肾细胞癌的病理诊断和手术根治指征。（3）手术顺利完成，并康复出院。（4）知情同意并经医院医学伦理委员会批准通过，临床资料完整。（5）能够配合护士完成相应的护理操作。排除标准：（1）需要同时进行其他手术，术后出现严重并发症。（2）住院时间短于72 h。（3）严重肝肾功能障碍，神经精神性疾病。两组患者的一般资料具有可比性（P＞0.05），见表1。

1.2 护理管理方法

所有患者由同一手术和护理团队完成，责任护士均具备至少1 年的工作经验，熟悉围术期的工作流程，具有高度责任感。

对照组采用常规专科护理管理，主要包括协助完善术前抽血检查和备皮，监测术后生命体征变化，规律性翻身拍背（预防褥疮、坠积性肺炎），疼痛管理（镇痛泵应用），引流管管理（引流量、色、味、性状以及引流管位置和评估拔除时机），液体管理，尿量监测，指导饮食（评估术后胃肠功能恢复情况，合理选择进食时间，进食应以全流质、半流质逐渐过渡到正常饮食，膳食应以高蛋白、高纤维、低糖低脂为主），睡眠管理（注意营造安静、光线适宜的病房环境，同病房间宜安排相同病情的患者，陪护建议只留1 人，对于难以入睡或睡眠质量欠佳者，经严格评估后可少量给予辅助镇静的药物如艾司唑仑），大便管理（腹部按摩、早期床上或床旁活动以促进肠蠕动，合理的饮食控制，适量的液体输入，预防便秘发生，对于轻度大便干结者可给予通便饮食如香蕉，通便药物如开塞露），血生化（包括血常规、肝肾功能等，及时了解机体内环境变化，对于异常结果应及时告知医生，给予对症处理），口服用药等［10］。

观察组应用临床药学查房和带教路径相结合的护理管理，具体流程为：（1）成立新型护理工作小组。由1 名经验丰富的主管护师任小组长，负责各项管理规章制度的落实，对责任护士的工作进行恰当的奖惩管理，负责调查患者的护理反馈工作，对不足之处进行及时整改。（2）常规护理操作同对照组。（3）临床药学查房工作首先需要1 名经验丰富的药师驻点本科室，指导责任护士全面掌握患者的用药情况，结合不同患者的病情特点和身体状况综合评估药物的安全性，尤其是术前合并肾小球滤过率低下或者术后急性肾损伤的患者尤其需要注意用药用量，必要时需要监测血药浓度。充分发挥临床药师对药物应用的安全性，包括适应症、禁忌证、药物剂量、应用方式和时间、药物相互配伍禁忌、用药后不良反应预防等；临床药师对开立医嘱进行审核，结合患者的疾病特点、手术方式、基础代谢情况、既往用药史等评估用药的合理性；针对用药不合理者或出现药物不良反应者应及时书面陈述用药依据，直到医师及时整改，必要时上报医院，提供警示作用［11］。（4）带教路径由主管护师或经验丰富的责任护士选择典型病例，于患者床旁手把手指导护理的完整流程，然后让学习者演示一遍，发现不足，及时改进；结合患者的具体病情和手术方式，讲解共同点和不同点，提出护理的重点和难点，如造瘘口清洁消毒，导尿管、引流管和微量泵操作，输液先后顺序以及输液原则，留置针管理等，注意预防并发症［12］。

1.3 观察指标和评价方法

观察两组患者的临床用药情况、护理反应情况、 护理质量情况。（1）临床用药情况。临床用药合理的定义为遵循药物说明书或根据临床实际情况扩展应用范围，但不出现明显不适反应或副作用，对提高疾病康复具有积极促进作用。（2）护理反应情况。护理舒适定义为护理流程简洁，无过多无意义的操作，动作熟练，态度和善，无明显护患纠纷发生；护理差错包括护理操作与患者不匹配、输液名称错误、输液剂量不符、护理文书书写不规范或错误。（3）护理质量情况。护理质量评分采用调查量表评估，包括服务形象与意识、工作能力、病区管理、健康教育、关爱与沟通共5 部分20 个条目，总分100 分，其中80～100 分为十分满意，60～79 分为一般满意，＜60 分为不满意。满意度=（十分满意+一般满意）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床用药情况

观察组患者临床用药合理情况高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组药物不良反应情况低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者临床用药情况 例（%）

2.2 两组患者护理反应情况

两组患者护理反应情况比较，观察组患者护理舒适性情况高于对照组，差错和护患纠纷情况低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者护理反应情况 例（%）

2.3 两组患者护理质量评分及护理满意度情况

观察组患者护理质量评分为（85.6±9.3）分，高于对照组的（80.4±11.2）分，差异有统计学意义（t=5.006，P＜0.05）；观察组患者护理满意度为95.00%，高于对照组的87.50%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者护理满意度情况 例（%）

3 讨论

常规手术护理主要强调术前准备、评估手术和麻醉风险；术中监测生命体征、记录引流量、保温；术后早期促苏醒、安全拔管、回病房后的综合护理管理，直至过渡到康复锻炼。工作中心集中在疾病管理、配合手术进行输液和侵入管路看护以及康复指导。传统护理不能很好适应“疾病—心理—社会”新医学模式的发展，忽略了患者作为疾病整体对健康的诉求和护理的高要求［13］。

既往关于肾癌围术期护理管理从不同侧面进行了探讨，如持续质量改进、个性化管理、心理管理、健康教育等［14-15］。本研究重点探讨了以临床药学查房和带教路径相结合的新型护理管理模式在肾癌围术期管理中的应用。临床药学查房是现代医学发展的新模式，充分发挥临床药师的专业知识，发现临床用药中存在的不足［16］，如是否过度用药、药物适应症是否匹配、用药方式和时间是否恰当、药物相互配伍禁忌以及用药后不良反应预防等。护士是执行医嘱的主体，在临床药师的参与下，可提高用药安全性，及时发现用药过程中出现的不适反应。实际工作中，以常规预防性应用抗生素问题最集中［17］，尽管肾癌手术可能存在污染风险，但是针对开腹和腹腔镜下肾癌根治术的切口通常为无菌性，抗生素应用需有一定的指征，如术后发热、外周血象出现白细胞计数增多、血生化C 反应蛋白（CRP）水平持续升高等。此外，预防性抗生素种类也有一定的要求，早期宜选择广谱高效抗生素，以降低细菌耐药率。临床药师对开立医嘱进行审核，结合患者的疾病特点、手术方式、基础代谢情况、既往用药史等评估用药的合理性；针对用药不合理者或出现药物不良反应者应及时书面陈述用药依据，直到医师及时整改，必要时上报医院，提供警示作用。本研究结果显示，观察组临床用药合理率高于对照组，药物总不良反应发生率明显下降，证实了临床药学查房对提高肾癌手术护理管理的安全性具有重要的意义。

护理带教路径是在传统护理教学和实践管理的基础上发展而来的，参照临床路径的优点，即针对特定病种设计针对性的护理操作流程，简化了护理程序，有利于护士完整操作，避免遗漏［18］。由主管护师选择典型病例，在患者床旁手把手指导护理的完整流程，然后让学习者演示一遍，发现不足，及时改进；结合患者的具体病情和手术方式，讲解护理要点，注意预防并发症。本研究结果表明，观察组护理舒适性高于对照组，差错情况低于对照组，护患纠纷也显著降低，证实了护理带教路径能够提高责任护士的技能水平，提高患者的护理体验舒适性，符合现代护理的发展理念，同时也增加了患者和家属的治疗依从性，对促进术后快速康复具有积极的促进作用［19］。观察组护理质量评分高于对照组，满意度提升。以患者满意度为核心的护理措施是体现现代护理模式改变的关键［20］，疾病本身可能增加患者的焦虑、恐惧和不安，需要尽力疏导负面情绪，展现各项治疗的重要性和治疗预期，对患者的各项合理要求应尽力解决。带教路径能够让新进科室和低年资的护士尽快熟悉工作环境，对各种实际环境中的医疗和护理环境尽快熟悉，积极、正确应对各种突发状况，共同维护和提高科室护理工作环境和服务质量。

综上所述，以临床药学查房和带教路径相结合的新型护理管理模式应用于肾癌围术期患者，能够有效提高临床用药合理性，提高责任护士操作技能，改善护理服务水平，有较好的推广应用价值，这些经验为今后工作提供了借鉴意义。