基于知信行模式的社区护理工作能力评价指标体系的构建*

史慧敏，刘晓慧，崔慧敏

宁夏医科大学护理学院，宁夏 银川 750004

社区卫生服务机构处于城市医疗体系的最基层，在常见病、多发病的诊断、治疗和预防等方面发挥着重要作用。在社区卫生服务工作中，护理工作是社区卫生工作的重要组成部分，社区护理的工作能力［1］水平是评价社区医疗服务质量的关键所在，开发一种评价社区护理工作能力的工具有现实意义。

1 研究方法

1.1 指标的拟定

“知信行”理论模式（KAP）即知识—信念—行为，是关于行为改变比较成熟的模式［2］，本研究以KAP为理论框架［3］，采用目的抽样法，选取银川市3 所社区卫生服务中心10 名绩优护士进行半结构式深度访谈。访谈提纲为：社区护理工作人员应具备哪些健康知识、应该具备怎样的态度、应该付诸怎样的工作行为等。根据指标筛选的原则，对各指标的名称进行讨论分析，由课题研究小组初步拟定的社区护理工作能力评价指标条目有一级指标3 项，二级指标35项。

1.2 指标的筛选

本研究采用德尔菲法（Delphi），通过两轮专家咨询，确定指标是否能真实反映社区护理能力评价的合理性、指标的重要性和可行性，并对咨询结果进行整理和分析，进一步筛选指标［4］。

1.2.1 专家库的建立 本研究邀请了来自社区卫生服务、护理教育及临床护理3个领域的23名专家建立专家库。纳入标准：（1）对社区卫生服务领域的专家要求具有专科及以上学历，工作5 年以上，熟悉社区护理工作的内容和流程；对护理教育及临床护理领域专家要求具有本科及以上学历，从事社区护理相关理论教学或研究≥10 年。（2）具有中级及以上职称。（3）愿意参加两轮咨询，有能力就各自领域提出全面、合理的意见和建议。专家基本情况见表1。

表1 专家的基本情况（n=23）

1.2.2 首轮专家咨询 请专家对社区护理工作能力评价指标体系中的各级指标的重要性进行评分，并对所熟悉领域的指标提出增删和修改的建议，课题组对首轮专家咨询结果进行了总结和分析。咨询问卷主要包括5个部分：（1）问卷描述。研究背景、研究内容、研究目的、填表要求等。（2）专家一般情况。包括性别、年龄、学历、职称、工作年限、专业领域。（3）课题组初步拟定的社区护理工作能力评价体系包括3 项一级指标，35 项二级指标，每个指标的重要性采用Likert 5级评分法，分为“很不重要”“不重要”“一般重要”“重要”“很重要”，依次赋1～5 分［5］。（4）专家对各级指标的熟悉程度。按5 个等级评分，分为非常熟悉（1.0 分）、熟悉（0.8 分）、一般（0.6 分）、不太熟悉（0.4 分）、很不熟悉（0.2 分）。（5）专家对社区护理工作能力评价体系中各级指标分为实践经验、理论分析、参考国内外资料、直觉判断4 类作为重要性评分的判断依据，影响程度分为大、中、小3 个等级［6］，具体量化值见表2。

表2 判断依据及其影响程度量化表 分

1.2.3 第二轮专家咨询 第二轮专家咨询时主动向专家反馈第一轮各级指标的重要性评分均值、满分比、变异系数（CV）和标准差，请专家对修改后的社区护理工作能力评价指标体系中的各级指标再次进行重要性评分，并再次提出增删及修改意见和建议。两轮专家咨询，最终确定社区护理工作能力评价指标体系条目。

1.2.4 指标的筛选 采用“界值法”筛选社区护理工作能力评价指标体系中各级指标。根据所有专家给出的重要性评分，计算各指标的满分比（Kj）、算术平均数（Mj）及CV。Kj、Mj 的界值＝均数－标准差，得分高于界值则入选；CV 的界值＝均数＋标准差，得分低于界值则入选。如果某项指标的3 个数值均不符合界值标准，则删除；若其中有2 个数值不符，则由课题小组共同商讨作出最终决定；若只有1个或没有数值不符，则保留。

1.2.5 专家意见的协调程度 采用CV 和肯德尔（Kendall）和谐系数（W）来测评。CV 是用来反映所有专家对某一项评价指标的重要性评分的波动程度，数值越小，专家对此项指标的意见越趋于一致。W 则是用来反映所有专家对一组或全部指标进行重要性评分的一致性，检验水平α＝0.05。

1.2.6 指标体系的信度检验 本研究采用克朗巴赫系数（Cronbach’sα）检验社区护理工作能力评价指标体系的内部一致性信度，值越大，表示指标之间的相关性越好。

1.3 确定指标的权重

本研究采用层次分析法（AHP）确定各级指标权重和组合权重。根据已构建的质量评价指标体系来确定层次结构模型，依据各项指标之间重要性评分均数的差值来确定Saaty 标度，构造判断矩阵，最后借助软件，最终确定各级指标的权重和组合权重［7］。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（）表示，计数资料以例数和百分比（%）表示，专家的积极性采用问卷回收率、有效率和提出意见的专家比表示；专家意见的权威性用权威系数表示；专家意见的协调程度采用变异系数和协调系数表示；指标权重系数的确定采用层次分析法计算。

2 研究结果

2.1 专家的积极程度和权威程度

采用问卷的回收率、有效率和专家提出意见的比例来说明专家的积极程度和权威程度。本研究中两轮咨询问卷回收率、有效率均为100%，其中第一轮回收有专家咨询表的23 位专家中，有13 位专家提出相关意见和建议，占56.52%；第二轮回收有专家咨询表的23位专家中，有6位专家提出相关意见和建议，占26.09%。采用专家权威系数（Cr）来表示专家权威程度［8］，它主要由判断系数（Ca）和熟悉系数（Cs）两方面决定，Cr 值为Ca 和Cs 值的算术平均数，一般Cr≥0.70 视为可接受程度［9］。两轮咨询中专家的权威系数分别为0.914和0.876，见表3。

表3 专家的权威程度

2.2 咨询专家意见集中程度

第一轮专家咨询的35个指标中，重要性评分的算术平均数为3.25～4.54，其中29 项（2.9%）指标的重要性评分均数＞4.00 分；第二轮专家咨询的29 个指标中，重要性评分算术平均数为3.75～4.68，其中25 项（86.2%）指标的重要性评分均数＞4.00 分。两轮专家咨询指标满分比分别为0.05～0.68、0.25～0.87，标准差分别为0.32～1.24、0.25～0.67。

2.3 咨询专家意见的协调程度

第一轮专家咨询结果显示，35 项评价指标中CV＜0.2的共28 项（80.0%）；第二轮专家咨询结果显示，29 项评价指标的CV＜0.2 的共27 项（93.1%）。两轮专家咨询的W 及统计学检验见表4。

表4 两轮专家咨询的Kendall及其检验结果

2.4 指标体系的信度检验

两轮专家咨询中各级指标间的Cronbach’sα系数均＞0.70，见表5。

表5 两轮专家咨询中各级指标间的Cronbach’s α系数

2.5 社区护理工作能力评价指标体系及权重

最终构建的质量评价体系共包括一级指标知识［10］、信念［11］、行为3 项，二级指标25 项。各级指标及其权重系数见表6、表7。

表6 一级指标及其权重系数

表7 二级指标及其组合权重系数

3 讨论

3.1 专家咨询结果的可靠性

两轮咨询结果显示，专家具有系统的理论知识和丰富的临床经验，本研究两轮问卷回收率均为100% ，且分别有13位和6位专家提出相关意见和建议，专家的积极性较高。在本研究中，两轮咨询专家权威系数分别为0.914 和0.876，通常认为专家的权威系数Cr≥0.7 为可接受信度，本研究咨询专家的权威性高，保证了研究结果的可靠性。专家协调程度是反映专家对指标评价意见的集中程度，两轮指标的CV ＜0.2的分别占80.0%和86.2%，Kendall W 分别为0.175 和0.194，说明专家的意见协调程度高，咨询结果可信。

3.2 指标权重的客观性和科学性

本研究在Delphi法的基础上，运用AHP确立各级指标的权重和组合权重。Delphi 法能对社区护理工作能力评价指标体系中大量非技术性、无法定量分析的指标作出重要性的定量评价，但同时也受专家主观判断的影响。AHP 可以量化质量评价指标体系中各指标的相对重要性，减少专家主观判断的影响。以上两种方法的结合使用，能使指标体系中各级指标的权重结果更加科学、准确［12］。

3.3 评价指标体系对社区护理工作的指导意义

从3 项一级指标来看，行为维度的权重系数最高，说明绩优社区护理实践最重要［13］，在护理的实践工作中，只有踏实的将护理理念付诸于行动，才具有成为优秀护士的可能。在知识维度，组合权重系数前3 位的分别的是护理专业实践知识、护理专业临床理论知识和通用知识，说明在工作中，具体的实践对社区护士的工作能力可产生很大的影响，已经掌握的护理临床理论知识是储备库，为实践知识的积累提供支撑作用，通用能力是与服务对象接触的润滑剂，也值得护理管理者引起重视。在信念维度组合权重系数前3 位的分别的是服务对象的认可度、端正工作作风和家庭支持系统，说明家庭支持保证了护理工作无后顾之忧，服务对象的认可是护理人员重要的动力源泉，端正工作作风为护理人员优质的工作提供前提和基础。在行为维度组合权重系数前3 位的分别的是喜欢重复实践、医嘱执行质量高和主动承担工作，提示我们绩优护士通常具有承担工作的积极性，能够保质保量的执行医嘱并热爱护理实践。

4 结论

本研究构建的3 项一级指标、25 项二级指标的社区护理工作能力评价指标体系可靠、客观，能反应社区护理人员工作能力，可为社区护理人员工作能力的绩效评价考核提供参考依据。