连续性血液净化治疗脓毒症合并急性肾损伤患儿的效果及其对抗凝血酶Ⅲ、炎症指标及免疫水平的影响

王支军，岳豪杰

临颍县人民医院，河南 漯河 462600

脓毒症是指感染合并有全身炎症反应的表现，如体表温度升降、呼吸以及体内循环异常等［1］，在我国不仅发病率较高、而且死亡率也一直居高不下［2］。急性肾损伤是一组临床综合征，其分为肾前性急性肾损伤、肾性急性肾损伤以及肾后性急性肾损伤［3］。临床中常用抗生素等药物治疗，抗生素类药物能有效抑制转肽酶进而干扰病菌生成繁殖，但是抗生素类药容易引起患儿发生荨麻疹、嗜酸性白细胞增多等不良症状。本研究旨在研讨连续性血液净化（CBP）治疗脓毒症合并急性肾损伤患儿的效果及其对抗凝血酶Ⅲ、炎症指标及免疫水平的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年4月—2020年10月临颍县人民医院107例脓毒症合并急性肾损伤患儿作为研究对象，按照随机数表法分成对照组53 例和CBP 组54 例。对照组脓毒症合并急性肾损伤患儿男性28 例（52.83%）、女性患儿25 例（47.16%），年龄4～12 岁、平均年龄（8.06±0.48）岁，体重13～48 kg、平均体重（32.26±2.02）kg，病程6～13 d、平均病程（8.29±1.02）d。CBP 组男性患儿27 例（50%）、女性患儿27 例（50%），年龄6～13 岁、平均年龄（9.55±2.45）岁，病程8～15 d、平均病程（11.55±3.33）d。两组患儿一般资料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 纳入标准

（1）根据中华危重病急救医学发布的《中国“脓毒症早期预防与阻断”急诊专家共识》［4］中诊断标准确诊为脓毒症。（2）根据《中国急性肾损伤的防治策略》［5］中诊断标准确诊为急性肾损伤。（3）本研究中研究对象以及其家属均知情，经过医院医学道德伦理委员会批准后由研究对象本人或者其直系亲属签署知情同意书。

1.3 排除标准

（1）年龄＜1 周岁或＞13 周岁。（2）合并患有其它如肝、肺等器官障碍重症。（3）既往有肝移植手术史或是肾移植手术史。（4）患有其它如凝血功能障碍、免疫功能缺陷等功能障碍。（5）未脱离生命危险或是预估生存期＜96 h。（6）对本探究所选治疗方法或是药物不耐受。（7）依从性差或是精神意识异常。

1.4 方法

两组患儿脓毒症合并急性肾损伤均给予常规基础干预方案，给予充足的卧床休息、给予对症的电解质溶液、给予对症利尿措施、给予对症病灶护理等基础措施。对照组在常规基础方案上增加低分子肝素钙治疗。按患儿体重取低分子肝素钙注射液（深圳赛保尔生物药业有限公司，国药准字H20060190，1.0 mL:5 000 AXa 单位）10 AXa/kg 皮下注射（注射部位多取腹部外侧皮下脂肪内，需左右交替），1次/d，共干预5 d，干预期间医护人员需密切观察患儿用药后生理反应以及凝血等情况，预防不良反应的发生。

CBP 组在对照组应用低分子肝素钙的干预方案上增加连续性血液净化（CBP）治疗。根据连续性血液透析过滤法选用连续性血液净化设备（重庆山外山血液净化技术股份有限公司，国械注准20153100709）对症对患儿股静脉等中心静脉血管插管后进行血液透析和血液滤过，1 次/d（10 h＜1 次＜23 h），血流速度为3.9 mL·min-1·kg-1，置换液速度为24 mL·kg-1·h-1，透析速度约为26 mL·kg-1·h-1，选用4 %枸椽酸钠抗凝，共干预治疗5 d，干预期间医护人员需密切观察患儿用药后生理反应以及凝血等情况，预防不良反应的发生。追踪观察两组患儿脓毒症合并急性肾损伤干预前后凝血相关因子等指标的变化情况。

1.5 观察指标

1.5.1 凝血相关因子 分别于干预第1 d 早以及干预最后1 d 下午采集患儿的空腹血清标本，选取凝血酶—抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）复合物测定试剂盒（广州万孚生物技术股份有限公司，粤械注准20202400125）、D-二聚体测定试剂盒（北京利德曼生化股份有限公司，京械注准20172400751）运用化学发光免疫分析法、免疫比浊法检测对比两组脓毒症合并急性肾损伤患儿干预前后AT-Ⅲ及D-二聚体的水平。

1.5.2 炎症指标 分别于干预第1 d早以及干预最后1 d早上采集患儿的空腹血清标本，用酶联免疫吸附法进行检测对比两组患儿治疗前后C-反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）以及白细胞介素-6（IL-6）水平。

1.5.3 免疫水平 分别于干预第1 d早以及干预最后1 d早上抽取患儿的外周静脉血标本5 mL，利用免疫荧光法检测对比两组患儿治疗前后T淋巴细胞（CD3+），辅助性T细胞（CD4+）及细胞毒性T细胞（CD8+）含量。

1.5.4 不良反应发生情况 追踪观察两组患儿脓毒症合并急性肾损伤干预后不良反应发生情况，并进行对比。

1.6 统计学方法

数据采用SPSS 26.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿治疗前后各项凝血相关因子水平情况

两组患儿干预后的AT-Ⅲ水平均有提升、D-二聚体均有下降，且CBP组的AT-Ⅲ高于对照组、D-二聚体低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患儿治疗前后各项凝血相关因子水平情况（±s） mg/L

表1 两组患儿治疗前后各项凝血相关因子水平情况（±s） mg/L

组别对照组（n=53）CBP组（n=54）t值P值AT-Ⅲ治疗前13.16±0.96 13.19±1.17 0.145 1 0.884 6治疗后24.39±1.03 26.32±2.02 6.242 7 0 D-二聚体治疗前0.96±0.06 0.91±0.07 3.969 4 0.0001治疗后0.81±0.09 0.49±0.07 20.503 9 0

2.2 两组患儿治疗前后各项炎症指标水平情况

两组患儿干预后CRP、PCT 以及IL-6 等各项炎症指标均有下降，CBP 组CRP、PCT 以及IL-6 等各项炎症指标均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患儿治疗前后各项炎症指标水平情况（±s）

表2 两组患儿治疗前后各项炎症指标水平情况（±s）

组别 对照组（n=53）CBP组（n=54）t值P值CRP（mg/L）PCT（ng/L）IL-6（ng/L）治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后71.33±8.72 43.23±5.36 9.80±2.26 5.35±0.45 91.32±13.16 52.64±8.03 70.84±7.49 39.48±8.13 8.98±1.99 4.18±0.19 85.96±8.78 49.63±7.27 0.311 6 2.811 3 1.990 5 17.462 2 2.473 6 2.031 5 0.755 4 0.004 8 0.046 5 0 0.012 4 0.042 2

2.3 两组患儿治疗前后各项免疫水平情况

两组患儿干预后的CD3+及CD4+均有升高、CD8+均有下降，且CBP 组CD3+、CD4+高于对照组，CD8+低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患儿治疗前后各项免疫水平情况（±s） %

表3 两组患儿治疗前后各项免疫水平情况（±s） %

组别对照组（n=53）CBP组（n=54）t值P值CD3+CD4+CD8+治疗前45.17±2.41 42.64±3.06 4.756 0 0治疗后49.36±2.07 54.78±1.18 16.598 0 0治疗前31.52±5.25 32.26±3.17 0.880 6 0.3785治疗后39.48±2.26 47.23±1.36 21.443 4 0治疗前31.91±1.15 32.64±0.63 4.061 7 0治疗后29.35±1.11 28.06±1.02 6.256 4 0

2.4 两组患儿不良反应发生情况

CBP 组发生血压异常2 例、血小板减少1 例以及复发感染1 例，与对照组相比差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患儿不良反应发生情况 例（%）

3 讨论

脓毒症指感染合并有全身炎症反应表现的症状，其多发于免疫力低的人群，无传染性，在我国发病率高达3.2 ‰［6］、死亡率高达26 %［7］。急性肾损伤是临床综合症状，患儿多表现肾功能突发持续性下降，可表现为氮质血症、水电解质和酸碱平衡以及全身各系统症状，在我国急性肾损伤发病率大致为2.3 ‰［8］。临床中常用抗生素等药物治疗，抗生素类药物能有效抑制转肽酶进而干扰病菌生成繁殖，缓解脓毒症症状，但是抗生素类药容易引起患儿发生荨麻疹、嗜酸性白细胞增多等不良症状。本文旨在研讨CBP治疗脓毒症合并急性肾损伤患儿的效果及其对抗凝血酶Ⅲ、炎症指标及免疫水平的影响。

当脓毒症以及肾损伤激活外源性凝血途径后导致患儿机体内发生血液高凝现象，使得纤维蛋白成继发性溶解亢进，导致纤维蛋白产生D-二聚体等纤维蛋白降解产物［9］。本文研究结果显示两组患儿AT-Ⅲ水平均有提升、D-二聚体均有下降，且CBP组的AT-Ⅲ高于对照组、D-二聚体低于对照组。说明CBP联合低分子肝素钙能有效的改善脓毒症合并急性肾损伤患儿的凝血因子水平。CBP 能通过对患儿体内血液进行滤过透析，能直接有效地清理患儿体内病变与坏死组织，缓解血液高凝现象［10］，联合低分子肝素钙，与其相辅相成为肝脏提供能量，刺激肝脏合成AT-Ⅲ，抑制凝血酶降低血凝状况，进而降低D-二聚体等水平［11］。

当癌因性细菌、病毒以及炎性因子侵入血液，会刺激患儿血液中免疫系统应急生成大量CRP 和PCT，以刺激被感染部位巨噬细胞的吞噬作用，进而吞噬血液中所存在的病原微生物、致病菌以及损伤坏死等细胞组织。本文研究结果显示两组患儿干预后CRP、PCT 以及IL-6 等各项炎症指标均有下降，CBP 组CRP、PCT 以及IL-6 等各项炎症指标均低于对照组。说明CBP能有效降低脓毒症合并急性肾损伤患儿各项炎症指标水平。CBP 则能够通过对患儿体内血液进行连续性透析滤过来快速地清除患儿体液内的病原微生物、致病菌以及损伤坏死细胞等组织，并通过循坏血液加快代谢减少体内CRP、PCT、IL-6等各项炎症指标［12-14］。

急性肾损伤导致患儿肾上腺功能骤降，使得机体内免疫系统随之发生过激反应，产生代谢疲劳，导致机体内免疫系统失衡，进而引发PC 细胞激增，同时合并脓毒症的发生，导致病菌侵入血液，进而通过循环系统感染淋巴组织，降低CD3+、CD4+含量，进一步破坏了免疫系统，刺激CD8+生成，形成恶性循环。本文研究结果显示两组患儿干预后的CD3+及CD4+均有升高、CD8+均有下降，且CBP 组CD3+、CD4+高于对照组，CD8+低于对照组。说明CBP能有效改善脓毒症合并急性肾损伤患儿的免疫水平。CBP 联合低分子肝素钙能有效促进肝脏活性，刺激其生成大量白细胞介素，提高机体吞噬病毒能量，同时通过血液透析吸附以及大量置换液的输入，使得患儿体内毒素、病菌被快速清理，进而促进免疫系统恢复，刺激CD3+、CD4+生成，增加CD3+、CD4+含量，减少CD8+的生成［15-17］。

患儿发生血小板减少现象可能是因为弥散性血管内凝血、出血等因素所影响。血压异常的发生可能是因为患儿在透析时脱水速度过快或是肝素抑制肾上腺抑制素使得血压不受控制所导致，复发感染可能是因为血小板减少后导致血液中免疫力下降所导致。本文研究结果显示CBP组发生低血压2例、血小板减少1例以及复发感染1例，与对照组相比无明显差异，说明CBP不会增加脓毒症合并急性肾损伤患儿发生不良反应几率，安全性较高。

综上所述，CBP 能有效清理脓毒症合并急性肾损伤患儿体内的病毒、细菌等细胞，提高AT-Ⅲ、CD3+以及CD4+水平，降低D-二聚体、CD8+、CRP、PCT以及IL-6等因子含量。当然就CBP引起患儿发生血压异常、血小板减少以及复发感染等不良反应的病理机制的研究尚不充分，需要后期大量研究加以佐证。