正三角构型、倒三角构型空心螺钉内固定及股骨颈动力交叉钉系统固定治疗股骨颈骨折的有效性分析

梁跃闯，李艳军，于鹤童，李冬月，马 良，南 宠，马战备

保定市第一中心医院骨四科，河北 保定 071030

股骨颈骨折是临床常见的髋关节骨折类型，其发病率逐年升高[1]。对于65岁以下的中青年患者，内固定是治疗的首选方法[2]。其中内固定物包括空心螺钉、锁定钢板、动力髋螺钉等。空心螺钉内固定(cannulated compression screws，CSS)按照螺钉排列构型可分为正三角构型(positive triangle cannulated compression screws，PCSS)和倒三角构型(inverted triangle cannulated compression screws，ICSS)。但有文献报道，CSS术后失败率较高，常出现螺丝松动、股骨头坏死、髋关节恢复不良等并发症，具有一定的局限性[3]。股骨颈动力交叉钉系统(femoral neck system，FNS)固定是一种新型的微创置入方式，可提供角稳定、旋转稳定和侧方支撑[4]。但FNS固定在临床开展的较少，其安全性和有效性还有待观察。本研究回顾性分析2018年5月—2020年5月笔者科室收治的204例股骨颈骨折患者资料，通过对照分析PCSS、ICSS、FNS三种手术方法在股骨颈骨折中的应用，证实了FNS安全有效。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)符合中华医学会骨科学分会创伤骨科学组颁布的《成人股骨颈骨折诊治指南》的诊断标准[5]；(2)年龄18～64岁；(3)单侧股骨颈骨折；(4)接受CSS或者FNS治疗。排除标准：(1)有既往骨科手术史；(2)病理性骨折；(3)合并其他严重器质性疾病，如糖尿病；(4)哺乳期、妊娠期妇女；(5)具有长期酗酒及服用激素等可能导致股骨头坏死因素。

本组患者204例，按照内固定方式不同分为正三角构型空心螺钉内固定组(PCSS组，n=64)、倒三角构型空心螺钉内固定组(ICSS组，n=68)和股骨颈动力交叉钉组(FNS组，n=72)。三组患者一般基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究经笔者医院医学伦理委员会批准[2020(038)]，患者和家属知情并同意。

表1 三组患者的一般基线资料比较

2 治疗方法

患者均行硬膜外麻醉或全身麻醉，取仰卧位，采用C型臂X线机进行牵引透视，观察骨折复位情况，直至复位效果满意后进行手术治疗。(1)其中PCSS组采用PCSS固定：选择3枚长度、大小适宜的螺丝导针，在股骨颈平行打入，导针相互平行呈正等腰三角，1枚于大粗隆近端置入，另外2枚于大粗隆远端置入，尽量紧贴外围皮质排列。(2)ICSS组采用ICSS型固定：选择3枚长度、大小适宜的螺丝导针，在股骨颈平行打入，导针相互平行呈倒等腰三角，1枚于大粗隆远端沿股骨干侧面弧面最高点稍偏后(正对股骨矩中部)置入，另外2枚分别于大粗隆近端骨皮质前后缘置入，尽量紧贴外围皮质排列。(3)FNS组采用FNS固定：在大转子骨下作一条约4cm的纵形切口，置入1枚抗旋克氏针，然后在130°～135°的导向器引导下置入第2枚抗旋克氏针，髓腔钻打开股骨外层皮质，导针建立股骨颈髓腔通道，置入动力棒，连接杆安装FNS。外侧钢板与股骨外层皮质贴合满意后，螺钉固定。导向器打开髓腔后，置入抗旋克氏针直到透视满意再取出，进行伤口缝合。麻醉与手术均由同组医师进行。

3 术后管理与随访

围术期预防性应用抗生素、常规注射低分子肝素、服用利伐沙班片预防血栓形成4周，术后第2天开始给予肌肉收缩、踝关节运动康复训练，术后2周拆线，术后6～12周分次复查X线片，根据骨痂生长情况决定是否扶拐部分负重，确定骨折愈合之后开始下地负重训练，由脚尖负重逐渐过渡到全负重训练。术后定期随访了解骨质愈合和并发症情况，末次随访时根据髋关节功能Harris评分来评价患髋功能。根据患者意愿决定是否取出内固定。

4 观察指标

(1)手术指标：手术出血量、手术时间、住院时间、骨折愈合时间、透视次数。(2)术后并发症：股骨头坏死、骨折不愈合、内固定松动脱出、内固定断裂、感染。股骨头坏死：术后随访时X线片仍可见股骨头硬化，密度不均匀，囊性变，股骨头轮廓改变；骨折不愈合：术后随访时X线片仍存在骨折线清晰可见[6]。(3)髋关节功能Harris评分[7]：末次随访时进行评定，以量表形式调查，在评价髋关节功能中具有广泛应用，信效度良好。总分100分，<70分为较差，70～79分为一般，80～89分为较好，90～100分为优良。(4)股骨颈短缩程度[8]：分为3级，其中短缩<5mm为无或轻度，短缩5～10mm为中度，短缩>10mm为重度。

5 统计学分析

结 果

本研究门诊随访12～18个月，平均13.5个月。三组患者手术出血量、住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)；FNS组的手术时间、骨折愈合时间、透视次数均少于PCSS组和ICSS组，髋关节Harris评分高于PCSS组和ICSS组(P<0.05)，PCSS组和ICSS组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。FNS组的术后并发症发生率低于PCSS组和ICSS组(P<0.05)，PCSS组和ICSS组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。等级资料的秩和检验结果显示，FNS组的重度股骨颈短缩比例优于PCSS组和ICSS组，PCSS组和ICSS组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。典型病例见图1～3。

表2 三组患者的手术指标和髋关节Harris评分比较

表3 三组患者的术后并发症情况[n(%)]

表4 三组患者的股骨颈短缩程度比较[n(%)]

图1 患者男性，55岁，跌倒致右侧股骨颈骨折，行正三角空心螺钉固定。a.术前3d正位X线片；b.术后1个月正位X线片；c.术后1个月侧位X线片

图2 患者男性，56岁，交通事故致右侧股骨颈骨折，行倒三角空心螺钉固定。a.术前3d正位X线片；b.术后1个月正位X线片；c.术后1个月侧位X线片

图3 患者男性，58岁，跌倒致右侧股骨颈骨折，行股骨颈动力交叉钉固定。a.术前3d正位X线片；b.术后1个月正位X线片；c.术后1个月侧位X线片

讨 论

目前，临床上股骨颈骨折大部分来自于高处坠落、跌倒、交通事故等高能量损伤，容易导致血运破坏严重、股骨头缺血性坏死、骨不连等不良症状。股骨颈骨折的治疗原则以股骨头复位、稳定内固定、恢复血运功能为主[9-10]。传统的CSS内固定术具有良好的抗张应变、抗压应变能力，并能耐受更高的极限垂直负荷、维持股骨头血运。根据生物力学分析和三角形稳定性的特征可知，CSS内固定术的抗剪切能力较弱，容易出现内固定外翻畸形[11]。有学者提出，对骨折端进行加压能够拉拢骨折间隙从而促进骨愈合，但是CSS法将3枚螺钉平行置入股骨颈，在对骨折端起到静态加压作用的同时，首先产生的是骨折端吸收，会导致骨折间隙增大，进而出现再次加压的情况，即“加压-吸收-再加压-再吸收”，而这种反复多次的持续动力加压会导致骨折愈合后股骨颈短缩，螺钉尾部向外突出[12]，容易增加深部感染的风险。

FNS是一种能够结合CSS优势达到内固定效果，同时还能够进一步改善股骨颈丢失和促进骨愈合的手术方式。本研究结果指出，FNS组的重度股骨颈短缩比例低于PCSS组和ICSS组，无/轻度股骨颈短缩比例高于PCSS组和ICSS组(P<0.05)，证实了FNS具有能够改善股骨颈丢失的优势。另外，本研究中，FNS组的手术时间、骨折愈合时间、透视次数均少于PCSS组和ICSS组，髋关节Harris评分高于PCSS组和ICSS组(P<0.05)。提示FNS能够有效缩短手术时间和骨折愈合时间、减少透视给患者带来的不适，同时还能够促进髋关节功能恢复。生物力学分析显示，FNS具有良好的抗内翻和抗短缩能力[13]。在骨折愈合过程中，FNS中侧方钢板与螺钉形成一个130°～135°角，能够实现骨折端静态加压，而螺钉可以像动力髋螺钉一样滑动，实现动态加压，从而导致滑动部位在发生骨折端吸收的时候，仍然保持骨折部位有良好的接触[14]。此外，FNS在置入时，动力棒置入能够对股骨颈周围骨质产生挤压作用，配合抗旋钉能够提高抗旋力、增加整体的生物力学稳定性[15]。另外，本研究结果还指出，FNS组的术后并发症发生率低于PCSS组和ICSS组(P<0.05)，提示FNS术的安全性高于CSS术。主要原因可能为FNS对股骨颈骨量和血运通道的破坏更少，更大程度避免了股骨颈缺血坏死。同时FNS能够形成一个稳定的框架结构，既能够分散垂直剪切力，又能够抵抗旋转力，因此其脱落、断裂的可能性大大降低[16]。

综上，与PCCS、ICSS固定相比，FNS固定治疗股骨颈骨折的优势明显，能够有效缩短手术时间和骨折愈合时间、减少术中透视次数、促进髋关节功能恢复、减少术后并发症，减轻术后股骨颈短缩情况。但由于本研究采取的是回顾性分析，且样本较少，随访时间较短，存在一定局限性，仍需要大量队列试验或随机对照试验等前瞻性研究进行论证。

作者贡献声明：梁跃闯:研究设计、数据分析、论文写作与修改；李艳军、于鹤童:数据分析、研究设计；李冬月、马良、南宠:数据分析、资料收集与统计；马战备:论文指导