胸部创伤中不同致伤机制导致气管破裂临床特征分析

钟仕利，伍正彬，陈春燕，陈 浩，蒋东坡

陆军军医大学大坪医院重症医学科,重庆 400042

支气管破裂是一种极为罕见且具有高致死率的临床急危重症，最常见于钝挫伤、挤压伤、锐器伤、医源性损伤[1]。钝挫伤导致气管破裂在闭合性胸部创伤中占2%左右，70%～80%的患者在到达医院前死亡[2]。医源性原因导致气管破裂多为气管插管尖端、气管切开中晚期并发症、有创操作等引起支气管不同程度的破裂损伤，发生率0.05%～1%[3]。近年来随着交通运输定业的发展，因交通事故导致的支气管破裂的伤者也在不断的增加，1/3患者送往医院的途中死亡，在这些死亡患者中多数死于受伤后第1个小时[4]。气管的非穿透性损伤也就是钝挫伤导致气管破裂，被称为“孤立性损伤”，往往与其他部位一起受伤，其症状被其他直接可见的损伤所掩盖，常常导致延迟诊断、延误治疗[5-6]。目前现有的病例报道、文献等大多建议及早诊断，但对于创伤早期是行手术治疗还是非手术治疗策略仍然没有一个明确的界定[7]。本研究回顾性分析2016年9月—2021年9月陆军军医大学大坪医院重症医学科收治的胸部创伤导致气管破裂患者5例，目的在于立足于创伤重症，提供更多临床证据，使胸部钝挫伤导致气管破裂的患者得到更高效的救治。

临床资料

1 一般资料

本组胸部创伤导致气管破裂患者5例，男性3例，女性2例；年龄24～59岁，平均42.2岁。

病例1: 44岁男性，道路交通伤。伤后立刻感胸痛、呼吸困难，随后出现意识障碍，20min后救护车送入医院，体格检查示体温36.2℃，心率150次/min，呼吸急促，35次/min，胸式呼吸，双侧胸前壁有捻发感，血压102/60mmHg，双肺闻及散在湿啰音。急诊头胸部CT示双侧额叶脑挫伤伴出血，少许蛛网膜下腔出血，双侧颞颌关节脱位，胸腹壁软组织广泛积气，双肺挫伤，左侧多发肋骨骨折。行纤维支气管镜检查见右肺上叶支气管少量淡血性分泌物，未见明显破口。立即予以呼吸机辅助通气、加强气道分泌物引流、哌拉西林他唑巴坦抗感染。入院后行纤维支气管镜检查发现右侧支气管内有淡血性分泌物堵塞，予以吸尽后发现右侧主支气管管壁有0.5cm破口(图1a、b①)。经胸外科、重症医学科、创伤外科讨论后决定非手术治疗。遂予以呼吸机辅助通气、加强痰液引流、抗感染等治疗为主，4周后行纤维支气管镜检查右主支气管起始部未见瘘口，患者治愈出院，随访患者活动与术前无明显变化。见表1。

病例2: 59岁男性,重物砸伤左侧胸部，伤后立即出现左侧胸部疼痛难忍、呼吸困难，30min后被紧急送往医院治疗，急诊科接诊时体温37.2℃，心率150次/min，去甲肾上腺素0.5ug/(kg·min)维持血压在100/60mmHg左右，经体格检查发现颈部、胸部、双上肢皮下气肿，左侧胸壁皮肤有捻发感，左侧胸壁反常呼吸伴左侧胸壁塌陷，听诊左侧呼吸音消失(图1c)。急诊胸、腹部CT示左肺上叶及双肺下叶挫伤、双侧气胸、左肺压缩60%、右肺压缩10%、左侧胸腔积血、双侧多发肋骨骨折、主动脉夹层。行纤维支气管镜检查发现左侧支气管断裂，立即予以双腔气管插管、有创呼吸机辅助呼吸、安置左侧胸腔闭式引流管。1.5h后送入重症医学科，入科后呼吸机纯氧吸入情况下动脉血气分析示pH 7.21，PO259mmHg，PCO244mmHg，Na+143mmol/L，K+4.2mmol/L，血乳酸(Lac)3.5mmol/L。经胸外科、创伤外科、心血管外科、重症医学科多学科讨论后建议行急诊手术，30min后手术室行气管断裂吻合术(图1d、b②)。术后患者出现肺部感染，多次痰培养结果为多重耐药鲍曼不动杆菌，予以替加环素、头孢哌酮舒巴坦钠、米诺环素抗感染治疗，同时加强痰液引流，患者肺部感染逐渐控制。病程中发现患者氧合指数改善不明显，阵发性胸痛伴呼吸费力，胸部CT发现患者右肺呈“白肺”(图1e)，立即行纤维支气管镜发现左侧支气管断裂吻合处有新生物形成并堵塞气道(图1f)，请呼吸内科医师行3次经支气管镜左主支气管新生物冷冻切割术，随后患者逐渐撤离呼吸机，并成功拔除气管切开导管。患者出院后坚持随访，间断有呼吸费力表现，不能行劳力活动。见表1。

病例3: 24岁男性,汽车倒滑导致颈部、胸部受压，受伤后患者立即出现呼吸困难、颜面及口唇紫绀、全身大汗，随后在送往医院的过程中出现面部、颈部、上胸部皮下气肿，20min后到达医院急诊科，体温37.5℃，心率130次/min，血压148/92mmHg，呼吸机辅助呼吸，在吸氧浓度70%情况下，患者PO258mmHg左右，详细体格检查见面部、颈部、上胸部皮肤有捻发感，左侧胸部呼吸音减弱。急诊行头颈胸部CT示纵隔、颈部间隙大量积气、上纵隔内少许渗出积血可能，创伤性湿肺、双侧气胸。行纤维支气管镜发现甲状软骨环上方气道有一7cm大小破口(图1b③)，1h后送入手术室，行胸骨劈开开胸探查术、气管吻合术、喉返神经探查术、气管切开术、胸腔闭式引流术，术后予以美罗培南抗感染、加强痰液引流、康复训练等治疗，术后2周患者仍有呼吸困难，不能完全撤离呼吸机，行纤维支气管镜检查发现主气管狭窄，耳鼻喉科医师在喉镜下行支气管扩张(内镜下分次扩张至正常支气管内径2/3)术后呼吸困难好转。随访患者，不能从事重体力活动，轻-中度的体力活动可以耐受。见表1。

病例4: 28岁女性被修眉刀割伤颈部，当即出现颈部伤口大量出血、失血性休克、昏迷，15min后由救护车送入医院，予以行气管插管呼吸机辅助呼吸、补液输血等急救治疗，经治疗后体温36℃，心率130次/min，血压90/42mmHg，15min后送入手术室行气管断裂吻合、甲状腺断端缝合、食管探查、颈部外伤清创缝合、气管切开、左桡侧腕屈肌断端吻合、左尺侧腕屈肌断端吻合术(图1g、b④)。出院后随访，患者间断出现呼吸困难，出院后1个月喉镜示气管狭窄，予以气管扩张(内镜下分次扩张至正常支气管内径2/3)后好转，患者自诉活动量与术前无明显变化。见表1。

病例5: 56岁女性，道路交通伤后出现全身多处疼痛，逐渐出现意识障碍、呼之不应，10min后救护车送达医院，心率126次/min，血压75/52mmHg，查体见左侧呼吸音消失，面、颈、胸部均有皮下气肿，立即予以经口气管插管后呼吸机辅助通气、安置右侧胸腔闭式引流管。行CT示双侧多根肋骨骨折、双侧气胸、右肺压缩80%，左肺压缩10%。转入当地医院重症医学科后予以呼吸机辅助通气、抗感染、抗休克等治疗，5d后复查胸腹部CT示患者纵隔、胸壁积气，气胸加重，腹腔见游离气体。当日转入笔者医院时心率149次/min，呼吸窘迫，呼吸频率36次/min，呼吸机吸氧浓度为50%的情况下PO2100mmHg左右，全身多处皮下可触及捻发感，颜面部肿胀明显。纤维支气管镜检查发现患者主气管距离隆突1cm处有一破口，大小与一级支气管口径一致，易被认为是一级支气管开口(图1h、b⑤)。经胸外科、重症医学科、创伤外科讨论后决定予以非手术治疗，将气管插管导管修剪消毒后放置于原气管切开处，两根气管插管导管气囊位置不同，气管插管导管经过修剪后气囊位置更低，可以避开气管破口(图1i)。经呼吸机辅助呼吸、营养支持、康复训练后行纤维支气管镜检查，破口完全愈合。出院后随访，患者自诉呼吸及活动量较伤前无明显变化。见表1。

表1 5例气管破裂患者治疗信息

2 观察指标

分析包括患者致伤机制、临床诊断、诊断方法、气管破裂部位及破口大小、治疗方法、并发症、ICU住院时间、预后等临床资料。

结 果

4例创伤性气管破裂患者均由纤维支气管镜检查确诊，1例由体格检查及手术探查明确诊断。5例创伤性气管破裂患者中2例气管破裂破口较小，患者通过非手术治疗完全治愈；3例患者气管破裂破口较大，患者通过手术治疗，术后气道破口处出现新生物或气道狭窄并进行二次微创手术后治愈。对5例创伤性气管破裂患者3个月内的氧合指数(急诊科查动脉血气分析计算得出)进行随访，仅病例3患者在了出院2周后出现呼吸困难，再次入院后检查发现气管再狭窄，予以气管扩张术后呼吸困难明显好转，其他4例患者氧合指数均得到显著改善(图2)。

图1 5例气管破裂伤者破口位置情况。a.病例1：破口位于右主支气管管壁起始部；b.5例患者气管破裂位置图示；c.病例2：双腔气管插管术；d.病例2：术中探查见左主支气管破裂；e.病例2胸部CT见新生物堵塞左侧主支气道后导致左肺完全肺不张； f.病例2：术后吻合口出现新生物堵塞左侧主支气道；g.病例4：术中发现气管破裂；h.病例5：支气管镜发现支气管破裂口；i.病例5：将经口气管插管导管改良后用于颈部气管切开导管，以改变气囊位置，避开破裂口

图2 5例气管破裂创伤患者随访情况

讨 论

创伤导致气管破裂为气管损伤，关于支气管损伤的报道最早可以追溯到1840年[8]，随后创伤性气管破裂文献不断涌现，同时引起了大家对于创伤性气管破裂的关注，从致伤机制、临床症状、诊断方法、治疗方法4个方面扩展了大家对于创伤性支气管破裂的认识。

本文中5例伤者受伤机制依次为车辆撞击、重物砸伤、挤压、刀割、车辆侧翻，胸廓由于牵拉、挤压、撞击等暴力因素而产生形变，对肺同样有牵拉、挤压作用，气管管壁出现水平或者不规则的破坏，甚至会延伸至主支气管[9]。现有报道显示临床症状具有多样性，早期识别临床体征和症状可以帮助对伤者进行风险分层和指导管理[10]。多数伤者会因出现面部、颈部、胸部等软组织广泛皮下气肿引起接诊医师怀疑有气管破裂的可能[11]。本文5例伤者中3例出现广泛皮下气肿，4例钝挫伤患者出现双侧不同程度的气胸或者血气胸，病例5伤者因为前期未发现气管破裂，后期治疗过程中发现患者皮下气肿范围及程度扩大，甚至腹腔出现游离气体，遂进一步检查而确诊。诊断方法方面，目前支气管镜仍为诊断支气管破裂的金标准，影像学为银标准。Cheng和Lin[4]在71%的气管插管尸体中，通过CT扫描直接可见气管壁破裂，同时因为急诊X线片或者CT在24h内任意时间均可获得结果，故将X线片或者CT作为最常规的筛查手段。5例患者中4例钝挫伤导致气管破裂的伤者均未在CT检查结果中发现气管破裂，均是在支气管镜下发现破口位置及大小，其中3例伤者在伤后2h行支气管镜检查。Tcherveniakov 等[6]提出支气管镜检查的具体指征为任何怀疑有气道损伤、难治性气胸且胸腔引流无效、创伤性咯血、纵隔肺气肿。同时治疗过程中规律的支气管镜检查可及时发现气管吻合后并发症，常见并发症为肉芽组织增生、气管狭窄[6，12]。目前对于气管破裂的治疗方法有一定争议，多数文献认为应根据支气管镜结果及患者的耐受性共同决定非手术治疗还是手术治疗[11，13]。本文中病例2～4均行手术治疗，支气管破口过大、内科非手术治疗难以纠正的呼吸衰竭均是行支气管破裂吻合术治疗的指征。病例1气管破裂口仅0.5cm，文献中提及破口<2cm的伤者可考虑非手术治疗[13]，气管破裂口2～4cm的伤者采取非手术或手术治疗应由患者破裂口的解剖位置、目前状态、合并症等决定，手术治疗可采取微创或外科手术治疗，在本文中无患者采用微创治疗，但目前支架置入等微创治疗已逐渐开始发展，与外科手术治疗比较，不易导致肉芽组织增生堵塞气管开口，支架放置后4～6周可取出，气管再狭窄率下降明显[12-13]。对于气管破裂口>4cm、经机械通气不能改善氧合的患者，大多建议外科手术治疗。

本研究局限性：支气管破裂病死率高，能到达医院并且得到及时有效治疗的支气管破裂患者少，未能得出关于诊断治疗方面更多的有效资料；在随访中，未能行支气管镜观察患者气管内情况，未能随访肺影像学情况。

创伤性支气管破裂病死率极高，因直接撞击、间接撞击、砸压、挤压、刀割等机制受伤时，若伤者出现呼吸困难、面色苍白、全身大汗、口唇紫绀等症状，查体发现患者面部、颈部、胸部、上肢甚至腹腔肿胀，触及有捻发感时，应怀疑患者有气管破裂的风险，需启动创伤绿色通道，危及生命时立即行气管插管、胸腔闭式引流、支气管镜检查气道，条件允许行影像学检查，早期诊断[14]，由重症医学科、创伤外科、胸外科联合诊治，可大大提高伤者存活率，并减少并发症发生。

作者贡献声明：钟仕利:数据收集、论文设计及撰写；伍正彬:论文选题、论文修改；陈春燕:图片及数据收集；陈浩:数据收集；蒋东坡:研究经费支持、临床资料获取