老年肱骨近端Neer Ⅲ、Ⅳ型骨折治疗策略

扈克治，甘干达

1.桂林市人民医院创伤骨科/显微外科，广西 桂林 541002； 2.解放军第924医院创伤骨科/显微外科，广西 桂林 541002

随着社会人口老龄化以及交通业、建筑业的不断发展，肱骨近端骨折发生率逐年升高，大多数患者均为65岁以上老人，其也是继桡骨远端骨折和髋部骨折之后的第三大最常见的骨质疏松性骨折[1-2]。虽然老年肱骨近端骨折常为低能量损伤，但由于骨质疏松，其NeerⅢ、Ⅳ型骨折通常粉碎较为严重，且常常合并压缩性骨质缺损，一直是临床治疗的难点。目前，非手术治疗、内固定(锁定钢板及髓内钉)、关节置换(半肩和反肩)是治疗老年肱骨近端Neer Ⅲ、Ⅳ型骨折的主要方式[3]。在临床实践中，具体的治疗策略往往取决于骨折形态、患者基本情况、意愿以及预期预后，目的是在无痛和保留功能的前提下实现骨折愈合和肩关节功能恢复[4]。本文复习新的指南及文献，并结合自身的临床经验论述老年复杂肱骨近端骨折的最适宜治疗策略。

1 理论基础

1.1肱骨头血供问题 必须强调，治疗肱骨近端骨折，应先熟悉其血液供应，以判断术后是否存在缺血坏死的可能性。肱骨头主要的血液供应来自旋肱前动脉的弓形动脉，肱骨头后侧和后下方血液供应来自于旋肱后动脉的后内侧动脉。一般情况下，外科颈骨折并不会对肱骨头血供造成很大破坏，但若出现骨折线在肱骨头内侧皮质延伸>8mm、内侧铰链分离>2mm以及肱骨近端解剖颈骨折这三大骨折特征时，往往预示着肱骨头缺血坏死风险成倍增加[5]。

1.2内侧柱支撑概念 在对老年肱骨近端骨折采取内固定手术时，除了骨质疏松导致钢板螺钉把持力不足，使得术后复位丢失、螺钉穿出外，没有恢复内侧柱的有效支撑也是预后不良的的重要原因。付中国和马明太[6]称此为“楼阁样骨折”，并定义：肩关节正位X线片提示肱骨内侧解剖颈至外科颈弯曲处至少有1个>8mm的骨折块。对于此类型骨折，必须恢复内侧柱支撑，否则容易出现肱骨头内翻和内固定失败[7]。Gardner等[8]提出 3 条复位标准：肱骨干骺端非粉碎性骨折内侧应解剖复位；肱骨干内侧骨皮质与肱骨头骨皮质相接触并“嵌插”；至少有 1 枚斜向锁定螺钉置入肱骨头内下区软骨下骨，即内侧支撑螺钉。此标准在行内固定手术时值得借鉴。

1.3局部骨量判断 局部骨量的多少对老年肱骨近端骨折内固定手术的成败具有重要意义，直接影响螺钉对复位骨块的把持力及骨折的愈合能力。对于半肩置换的患者，术后的功能恢复取决于大小结节能否有效愈合。常规骨密度检查双能X线吸收法(dual-emission X-ray absorptiometry，DXA)测定的是腰椎及髋关节，无法反映肱骨近端局部骨量，临床指导价值有限；螺旋CT定量评估[Spiral(Quantitative) CT]可以检测健侧肱骨近端的骨量，且比较准确，但需要特殊设备，而且增加了患者的辐射剂量；Tingart指数[9]和三角肌结节指数[10]能通过肱骨近端X线片评估骨量，虽有测量误差，但相对简单易行。笔者通常采用后者进行单平面比较：在三角肌粗隆近端内外侧皮质相对平行处测量总直径与髓腔的大小比值，低于1.4时，考虑局部骨量偏低，建议进行植骨以促进愈合。

2 治疗策略

Krappinger等[11]在一项前瞻性研究中将高龄(≥80岁[12])、局部骨量低、未解剖复位和缺乏内侧皮质支撑归结为影响内固定手术的4大危险因素，并指出当同时存在2个危险因素时，失败率 8.7%，同时存在3个危险因素时，失败率高达71.4%，4个危险因素同时存在时，失败率则为 85.7%。对于老年肱骨近端Neer III、IV型骨折而言，III型骨折相对容易达到临床解剖复位，而IV型骨折暴力相对较大，常合并有压缩性骨质缺损，解剖复位困难。再结合患者年龄、局部骨量测量结果和内侧柱损伤情况，就不难对治疗方案作出合理判断：对一个预计内固定失败率高达70%的患者，可以尝试关节置换。

2.1非手术治疗 虽然目前尚缺乏一个理想的可以指导治疗和判断预后的肱骨近端骨折分型体系， Neer分型依然是临床工作中最常用的分型方法。通常认为：Neer I型及无明显移位的II型可采取非手术治疗，移位明显的II型和III、IV型骨折及合并脱位和肱骨头劈裂骨折应考虑手术治疗[13]。也有一些大规模多中心随机对照研究结果提示：对于移位的肱骨外科颈骨折，手术治疗与非手术治疗的效果在2年随访中并无显著差异[14]。Olerud等[15]研究发现，相比非手术治疗，半肩置换能够很好地缓解疼痛，提升患者生活质量，但对于患者肩关节功能恢复无明显优势。笔者认为，对于老年肱骨近端Neer III、IV型骨折患者，身体基础比较差，手术意愿不强烈，亦或者经济条件不允许的情况下，非手术治疗可能也是理想选择之一。

2.2内固定治疗 迄今为止，锁定钢板内固定依然是治疗肱骨近端骨折的主流方式，对于骨量相对较好、血运未受影响、内侧壁有望恢复支撑的患者依然是首选，其中包括一些损伤相对较轻的IV型骨折[2]。术中除了要保护肱骨头的血供、争取解剖复位及恢复内侧柱支撑，还要注意调整锁定钢板位置(大结节下5mm)以避免肩峰下撞击，同时，螺钉长度应固定到肱骨头关节面下方的软骨下骨，以达到最有效的支撑，以防术后复位丢失[16]。对于老年肱骨近端Neer III、IV型骨折合并严重骨质疏松、内侧柱粉碎合并骨质丢失，锁定钢板内固定术后可能会出现内固定物松动失效或者复位丢失等情况，故选择此法应慎重。

髓内钉治疗也是近年来比较常用的一种内固定方式，它属于中心型固定，具有较好的初始稳定性，加之改良后的髓内钉近端锁钉多角度固定(钉中钉系统)，可有效抵抗弯曲、扭转等外力，其相对于锁定钢板具有更好的内侧支撑[17]。笔者的治疗体会是：髓内钉治疗难在闭合复位，对于III、IV型骨折，摇杆(joystick)技术较难掌握，如行切开复位髓内固定，失去了其切口小、剥离少、血供损伤小的优势，所以对于IV型骨折应慎重使用。

2.3关节置换治疗 针对具有肱骨头缺血坏死特征的骨折(肱骨头劈裂、骨折伴脱位等)及预计内固定治疗失败率较高者，可以考虑关节置换。半肩关节置换目前仍占主导地位：手术相对简单，省去了复杂骨折的复位过程，而且术后可以获得比较满意的疼痛缓解。半肩关节置换术后功能恢复依赖结节的愈合，结节愈合才能获得良好的功能，结节吸收或畸形愈合往往功能较差。所以，对于决定行肩关节置换的患者，术前一定要完善MRI检查以评估患者肩袖损伤情况，并以此决定行半肩关节置换术或反式肩关节置换术。术中应重视假体高度及后倾角，更要高度重视肩袖组织的牢固缝合固定，如此方能稳定肩关节，防止骨块移位，促进大小结节骨愈合，提升肩关节的功能[18]。在此推荐“Nice结”在固定大小结节骨块中的作用，不仅操作简便、价格低廉，而且稳定可靠、效果确切[19]。

反肩关节置换最初被设计为治疗伴有肩袖损伤的肱盂关节炎，它通过三角肌来恢复肩关节功能，无需考虑结节部骨折和肩袖损伤情况。对于伴骨质疏松的复杂骨折，反肩置换可作为初次解决方案，或是半肩置换失败或骨折后遗症等的最终治疗手段[20]，但其市场价格昂贵。

3 结语

随着手术技巧的提高和植入物的更新，肱骨近端骨折的治疗方法亦呈现出多样性，患者的平均治疗费用也逐渐增高，但整体的治疗效果却并无显著提升[21]。实际的临床治疗策略多取决于手术医师的偏好、患者情况与意愿，何种骨折应该以何种方法治疗尚无明晰的共识，不同术式间的优劣也没有完善的循证医学证据[22]。当面临一个老年肱骨近端Neer III、IV型骨折患者时，首先要充分考虑患者年龄、身体基础条件、受伤时间、优势手、受伤前肩关节功能、合并疾病、认知水平、从事的工作和治疗意愿、康复依从性等一般因素，再根据具体的肩关节创伤系列X线片(标准肩关节正位、肩胛骨侧位以及肩关节腋位)、CT平扫及三维重建、MRI检查所反映出来的骨折及肩袖损伤特点，综合评估其骨质疏松、血液供应、内侧壁支撑以及有效复位可能性等情况，做出最合理的治疗决策。

作者贡献声明：扈克治：资料收集、论文撰写、文献检索;

甘干达：论文修改及审校