温肾通络汤联合头皮针长留针治疗卒中后认知功能障碍的临床观察*

玄丽娜

卒中后认知障碍（post-stroke cognitive impairment，PSCI）是脑卒中患者常见的神经功能障碍，约1/3 的幸存者会在卒中事件发生后经历PSCI[1]，很大程度上影响患者的肢体、行为和情绪等方面的康复，严重者会进一步加重甚至进展为痴呆[2]。PSCI 的治疗目前主要采取综合干预，但存在疗程长、费用高、疗效局限、患者依从性差等问题。众多研究报道，传统中医药治疗PSCI 的临床与实验研究均取得较大进展[3]，泰安市中医医院康复科基于长期临床经验发现，采用温肾通络汤联合头皮针长留针法治疗PSCI 患者取得良好效果，且无明显不良反应。本研究以蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评分、神经行为认知状态检查量表（NCSE）评分、改良Barthel 指数（MBI）评分和脑血流动力学检测为评价指标，观察该法治疗PSCI 患者的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年9 月-2021 年9 月泰安市中医医院康复科收治的PSCI 住院患者。纳入符合入选标准的患者76 例。诊断标准：西医诊断参照文献[4]《各类脑血管疾病诊断要点》；中医诊断参照文献[5]《血管性痴呆的诊断、辨证及疗效判定标准》。纳入标准：（1）符合上述诊断标准，病程为2 周～6 个月；（2）年龄35～70 岁；（3）首次发病，MoCA 评分<26 分，临床痴呆评定量表（CDR）评分为0～0.5 分；（4）可配合完成相关量表评定。排除标准：（1）既往存在或其他原因导致的认知障碍；（2）头皮有肿瘤、严重创伤、瘢痕等；（3）TCD 检测双侧颞窗探测不良；（4）并发严重脏器功能衰竭；（5）对本方案严重不良反应或不能依从。随机分成观察组、对照组，各38 例。本研究已经医院伦理学委员会批准。家属或患者签署知情同意书。

1.2 治疗方法 两组均给予神经内科常规药物、基础康复疗法和头皮针长留针治疗，对照组口服吡拉西坦片（生产厂家：华润双鹤利民药业有限公司，批准文号：国药准字H37021166，规格：0.4 g/片）营养神经，1.2 g/次，3 次/d；观察组给予温肾通络汤加减口服。两组疗程均为8 周。

1.2.1 基础康复疗法 包括普通针刺、肢体康复训练及认知功能训练。其中，认知功能训练于头皮针留针期间进行，主要包括定向力、注意力、计算能力、记忆力、执行力和言语训练。治疗时间为40 min，1 次/d，5 d/周。

1.2.2 头皮针长留针法 根据《中国头皮针穴名国际标准化方案》，针刺部位取双侧顶颞前斜线（前神聪至悬厘）、顶颞后斜线（百会至曲鬓）。操作：用华佗牌1.5 寸毫针在顶颞前斜线，顶颞后斜线从上至下连刺3 针。使针沿刺激线刺入2.5～3.5 cm，施以快速捻转手法，频率200 次/min，每针持续1 min，然后留针6 h，每隔30 min 运针1 遍，1 次/d，5 d/周。

1.2.3 中药温肾通络汤 附子15～30 g（先煎30 min），肉苁蓉30 g，益智仁30 g，红参10 g，生麻黄9 g，桂枝15 g，地龙15 g，僵蚕15 g，制首乌12 g，酒黄精12 g，炒神曲15 g。水煎2 次共取400 mL，早晚分次服用，1 剂/d，5 d/周。

1.3 观察指标及评价标准（1）康复评定：分别于治疗前、治疗8 周后采用MoCA 评分和NCSE 评分评定认知功能，应用MBI 评分评定日常生活能力。其中，MoCA 评分满分30 分，<26 分为存在认知障碍；NCSE 评估包括患者的定向力、专注力、语言、空间结构能力、记忆力、计算能力、推理能力等领域，MoCA 和NCSE 分数越高表示认知功能越好；改良Barthel 指数（MBI）满分100 分，分数越高表示日常生活活动能力越好。（2）脑血流动力学指标：治疗前、治疗8 周后，采用经颅多普勒超声（TCD）分别检测双侧大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）、大脑前动脉（anterior cerebral artery，ACA）平均血流流速（mean blood flow velocity，Vm）、搏动指数（pulsatility index，PI），取双侧平均值。Vm数值增高说明脑血流灌流增多，PI 数值降低反映血管阻力减小。（3）安全性评价：记录治疗过程中可能出现的心慌、乏力、恶心、头晕、出血等不良反应。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析，计量资料以（）表示，采用t 检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组男22 例，女16 例；平均年龄（59.5±7.1）岁；平均受教育年限（9.8±3.6）年；病程（25.2±5.6）d；卒中部位：额叶10 例，颞叶7 例，顶叶4 例，基底节14 例，枕叶3 例。对照组：男19 例，女19 例；平均年龄（60.7±6.3）岁；平均受教育年限（10.6±3.6）年；病程（24.7±6.4）d；卒中部位：额叶11 例，颞叶5 例，顶叶5 例，基底节15 例，枕叶2 例。两组患者基线资料对比，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组治疗前后MoCA、NCSE、MBI 评分比较 两组治疗前MoCA 评分、NCSE 评分和MBI 评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），治疗8 周后，两组MoCA 评分、NCSE 评分和MBI 评分均较治疗前明显提高（P<0.05），且观察组MoCA、NCSE 和MBI评分改善幅度优于对照组（P<0.05），见表1。

表1 两组治疗前后MoCA评分、NCSE评分、MBI评分比较[分，（）]

表1 两组治疗前后MoCA评分、NCSE评分、MBI评分比较[分，（）]

表1（续）

2.3 两组治疗前后脑血流动力学指标比较 两组治疗前Vm、PI 水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05），治疗8 周后，两组Vm 水平均升高（P<0.05），PI 水平均降低（P<0.05），且观察组Vm和PI 改善幅度优于对照组（P<0.05），见表2。

表2 两组治疗前后脑血流动力学指标比较（）

表2 两组治疗前后脑血流动力学指标比较（）

表2（续）

2.4 安全性评价 两组治疗期间均无不良反应发生。

3 讨论

PSCI 在中医学属“呆病”“善忘”等范畴，《素问·生气通天论篇第三》言“阳气者，精则养神，柔则养筋”，又《素问·四时刺逆从论》言：“阳气衰绝，令人善忘”，故阳气旺盛则可化生阴精使神明聪慧、筋骨柔韧，阳气不足则会导致“健忘”“呆病”等神志病。张伟等[6]认为中风后阳虚气化不利，易致痰、浊、瘀、毒等阴实之邪积聚脑络，使元神失聪，在中风病及并发症的治疗中推崇温阳法。《医学心悟·健忘》言：“肾主智，肾虚则智不足，故善忘其前言”，《备急千金要方·养性》指出“肾精竭乏，阳气日衰”为年老致呆的病机[7]。肾元阳亏虚，则肾精生化不足，髓海空虚，脑神失养，而出现智力不足、记忆功能下降。由此可见，“元阳亏虚”是PSCI 发生的关键病机，故温固元阳既可消瘀浊、通经络，又可助生精髓、醒神益智，在PSCI 治疗中起着重要作用。

温肾通络汤方中附子、肉苁蓉、益智仁为君，振奋元阳、助阳化气，使肾阳充盛、阴霾得散、神机得复；臣以红参开心益智、大补元气，使气旺血行；“肺朝百脉，主治节”，麻黄、桂枝宣通上焦、畅通内外，“金水相生”，肺宣降得复，又可助肾摄纳藏精；僵蚕、地龙祛顽痰、化陈瘀；黄精、制首乌于诸辛温通之后益精填髓以养其本；佐以炒神曲顾护脾胃又能散化积滞。研究显示，附子强心、升压、改善微循环，增加缺血组织器官灌流以发挥其“促温通”之性，还可发挥中枢抗炎、抗痴呆作用[8-9]。《本草汇言》谓肉苁蓉“养命门，滋肾气，补精血之药也”，其有效成分具有抗氧化、抗脑缺血再灌注损伤，并可通过调控血管性痴呆相关基因而起到改善认知功能的作用[10-11]。益智仁多种提取物、人参总皂苷及人参皂苷单体、桂枝有效成分桂皮醛可通过多环节、多途径增强学习记忆能力、改善认知功能[12-14]。麻黄有效成分可抗凝血、降低血液黏度以“破癥坚积聚”，抗氧化、兴奋中枢以开窍醒神[15]。此外，地龙、僵蚕具有抗凝、降脂、抗血栓、抗脑缺血损伤等作用[16-17]，黄精、何首乌均具有抗氧化、抗炎、保护神经及提高学习记忆能力的作用[18-19]。

顶颞前斜线、顶颞后斜线主要分布于与思维、记忆及情感等功能密切相关的大脑皮质顶叶、额叶与颞叶的投射区，针刺该处可通过多种信号调节通路激活缺血区神经功能，有利于促进认知相关的传导环路的修复，而延长留针时间有助于增强针感，维持刺激量，提高针刺疗效[20]。

本研究应用温肾通络汤温肾促通、填精益智，头皮针长留针激发清阳、调神益智，同时结合现代运动康复动而生阳、健身强脑，从而达到“形神合一”“形与神俱”，综合多项指标评估显示，可更有效地改善PSCI 患者的脑动脉供血，对促进认知康复和肢体功能有积极疗效，且安全性较高。