血清sFlt-1和PlGF联合检测对妊娠期急性脂肪肝病情严重程度和疾病预后的评估价值

张文婷 徐晓英 卢蓉

妊娠期急性脂肪肝(AFLP)是妊娠晚期特有的并发症之一，是一种少见的代谢功能障碍性疾病，严重威胁围生期母婴健康[1]。AFLP如能得到及时有效的救治，大多可治愈，从而改善妊娠结局，早期诊断和病情评估对临床救治和疾病预后至关重要[2]。可溶性fms样酪氨酸激酶-1(sFlt-1)抗血管生成因子，能阻断血管内皮生长因子(VEGF)发挥生物学功能效应，其血清水平于子痫前期显著升高。同时，胎盘生长因子(PlGF)是VEGF家族中的一种糖蛋白，能调节滋养层细胞和内皮细胞功能，促进新生血管生成，其血清水平于子痫前期显著降低[3-4]。国外有多篇关于sFlt-1和PlGF在AFLP中的研究[5]，但鲜有国内的研究报道。本研究探讨血清sFlt-1和PlGF水平联合检测对AFLP患者的诊断效能，报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选择南通大学附属海安医院产科2018年1月—2021年7月收治的AFLP患者35例，列入观察组，患者年龄22～37(27.46 ± 3.15)岁，孕周32～39(35.85 ± 1.24)周，其中初产妇24例，经产妇11例，所生男胎22例，女胎13例。选择同期在本院产科住院分娩的健康孕产妇35例，列入对照组，其年龄为22～38(27.51 ± 3.19)岁，孕周32～40(35.92 ± 1.27)周，其中初产妇23例，经产妇12例，所生男胎20例，女胎15例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具可比性。

二、病例选择

(一)诊断标准 根据病史、体格检查和实验室检查，结合Swansea标准中的呕吐、腹痛、多饮/多尿、肝性脑病、白细胞计数(WBC)>11×109/L、空腹血糖(FBG)<4 mmol/L、丙氨酸氨基转移酶(ALT)/天门冬氨酸氨基转移酶(AST)>42 U/L、总胆红素(TBil)>14 μmol/L、肌酐(Cr)>150 μmol/L、尿酸(UA)>340 μmol/L、血氨(NH3)>47 μmol/L、凝血酶原时间(PT)>14 s/活化部分凝血活酶时间(APTT)>34 s，超声提示“亮肝证”/腹水，或肝穿刺活检等，满足其中6项者，符合AFLP的诊断标准[6]。

(二)纳入标准 ①年龄20～40岁；②孕周32～40周，单胎；③救治成功；④医学伦理审批，患方知情同意。

(三)排除标准 ①合并其他肝胆疾病；②合并其他妊娠并发症；③合并严重心脑血管疾病、糖尿病；④精神和神志异常。

(四)脱落标准 围术期母婴死亡，中途退出研究等。

三、研究方法

(一)血清学指标检测 采集清晨空腹上肢静脉血，采用血球计数仪检测WBC和血小板(PLT)计数水平；采用生化分析仪检测PBG、ALT、AST、白蛋白(Alb)、TBil、总胆固醇(TC)、Cr、UA和NH3等生化水平；采用血凝仪检测PT、和APTT、纤维蛋白原(FIB)和凝血酶原活动度(PTA)水平；采用电化学发光免疫法检测血清sFlt-1和PlGF水平。

(二)临床分组 根据PTA水平，将观察组患者分为轻型组(PTA≥40.0%，n=21)和重型组(PTA<40.0%，n=14)[7]；根据治愈时间分为易治愈组(治愈时间≤14 d，n=19)和难治愈组(治愈时间>14 d，n=16)[2]。

(三)分析方法 ①比较观察组和对照组的血清sFlt-1和PlGF水平，以及PBG、Alb、TBil、PT和Cr等生化指标水平。②比较观察组中不同病情程度和不同治愈时间亚组的血清sFlt-1和PlGF水平。③比较观察组血清sFlt-1和PlGF水平与PBG、Alb、TBil、PT和Cr水平的相关性。④回归分析sFlt-1和PlGF水平单独检测和联合检测的诊断效能。

四、统计学方法

结 果

一、两组血清sFlt-1和PlGF水平的比较

观察组的血清sFlt-1水平显著高于对照组，PlGF水平显著低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组血清sFlt-1和PlGF水平的比较(±s)

二、两组生化指标水平的比较

观察组的TBil、Cr和PT水平显著高于对照组，PBG和Alb水平显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组生化指标水平的比较(±s)

三、AFLP不同病情严重程度亚组血清sFlt-1和PlGF水平的比较

AFLP患者重症亚组的血清sFlt-1水平显著高于轻症亚组，PlGF水平显著低于轻症亚组(P<0.05)。见表3。

表3 AFLP不同病情严重程度亚组血清sFlt-1和PlGF水平的比较(±s)

四、AFLP不同治愈时间亚组血清sFlt-1和PlGF水平的比较

AFLP患者难治愈亚组的血清sFlt-1水平显著高于易治愈组，PlGF水平显著低于易治愈组(P<0.05)。见表4。

表4 AFLP不同病情治愈时间亚组血清sFlt-1和PlGF水平的比较(±s)

五、AFLP患者血清sFlt-1和PlGF水平与生化指标水平的相关性

Pearson相关性分析结果显示，AFLP患者的血清sFlt-1水平与PBG和Alb水平呈负相关，与TBil、Cr和PT水平呈正相关(P<0.05)；血清PlGF水平与PBG和Alb水平呈正相关，与TBil、Cr和PT水平呈负相关(P<0.05)。见表5。

表5 AFLP患者血清sFlt-1和PlGF水平与生化指标水平的相关性

六、sFlt-1和PlGF水平单独检测和联合检测的诊断效能比较

ROC曲线显示，sFlt-1和PlGF水平单独和联合检测诊断AFLP的曲线下面积(AUC)分别为0.925、0.903和0.976；2项指标联合检测AFLP的效能高于任一单项指标(P<0.05)。见表6。

表6 sFlt-1和PlGF水平单独检测和联合检测的诊断效能比较

讨 论

AFLP是产科临床的急危重症之一，明显增加孕产妇肝性脑病、产后出血、胎儿宫内窘迫和新生儿重度窒息的发生率[8]。目前临床上对AFLP的检测方法较多，但缺乏特异性，肝穿刺活检是诊断AFLP的金标准，但属于有创检查，受到条件限制不能常规开展[9]。AFLP常与妊娠期高血压病、先兆子痫和HELLP综合征等疾病叠加和混淆，互为影响[10]。AFLP的病因至今尚未完全明确，血管生成因子在发病机制中起重要作用，已成为临床研究热点[11]。生物分子学研究表明[12-13]，胎儿或胎盘编码线粒体对长链3-羟基酰基辅酶A-脱氢酶(LCHAD)缺陷引起脂肪酸氧化紊乱，诱导过氧化应激反应和炎症细胞因子大量释放，从而损害内皮功能，是导致AFLP发生引起肝功能障碍的重要因素。

sFlt-1主要由胎盘组织生成，是VEGF跨膜受体的剪接变体[14]。sFlt-1能与内皮细胞表面的相关抗体竞争性抑制VEGF的生物学活性，损伤血管内皮功能，导致新生血管生成障碍，影响血管的完整性和通透性，导致新生血管生成和滋养细胞合成减少，引发血压升高和子痫前期等病理性改变[3]。动物实验表明[15]，对孕鼠体内导入大量sFlt-1后，sFlt-1及相关血管生成和抑制因子协同参与生理病理过程，引发蛋白尿和高血压等类似子痫前期的症状。本研究显示，AFLP患者的血清sFlt-1水平显著高于健康孕妇，同时，AFLP患者重症亚组和难治愈亚组的血清sFlt-1水平显著高于轻症亚组和易治愈亚组，提示AFLP患者的血清sFlt-1水平与疾病的发生相关，且与疾病严重程度和临床救治难度呈正相关。童婷婷等[16]报道，子痫前期孕妇血清sFlt-1水平显著高于健康孕妇，早发型和重度子痫前期组孕妇的血清sFlt-1水平显著高于晚发型和轻症子痫前期组，提示血清sFlt-1水平作为血管内皮因子，可影响新生血管重塑，与子痫前期的发病时期和病情严重程度显著相关，与本研究相符。Trottmann等[17]研究报道，AFLP的发病机制为机体炎症、缺氧和血管新生障碍等，妊娠期高sFlt-1血清水平可阻断内皮型一氧化氮合酶的表达，加重炎症细胞对肝组织细胞的浸润，引起围生期肝功能损害，导致内皮功能障碍，因此sFlt-1血清水平反映了肝肾功能、凝血功能障碍和妊娠并发症的严重程度。本研究Pearson分析显示，AFLP患者的血清sFlt-1水平与PBG和Alb水平呈负相关，与TBil、Cr和PT水平呈正相关，提示血清sFlt-1水平检测可以作为AFLP患者的生物学标志物。

PIGF是由胎盘滋养细胞分泌的肝素结合酸性蛋白，能促进滋养细胞增殖活化和新生血管的形成并改善血管的舒张功能，从而提高胎盘的血液灌注水平，有利于胎儿发育[4]。在孕妇体内，PIGF作为一种重要血管生成因子，与sFlt-1互相拮抗，维持胎盘滋养细胞和内皮细胞生长，以及新生血管形成的动态平衡[5]。AFLP患者由于肝功能障碍导致血管生成和释放因子水平紊乱，出现促血管生成与抗血管生成失衡，表现为胎盘血液循环障碍和滋养细胞合成减少，导致PIGF生成大幅降低，影响新生血管形成[18]。本研究结果显示，AFLP患者的血清PlGF水平显著低于健康孕妇，AFLP患者重症亚组和难治愈亚组的血清sFlt-1水平显著低于轻症亚组和易治愈亚组，提示AFLP患者的血清PlGF水平与疾病的发生相关，且与疾病严重程度和临床救治难度呈负相关。李岩等[19]报道，子痫前期孕妇血清PIGF水平显著低于健康孕妇，重度子痫前期组孕妇的血清PIGF水平显著低于轻度子痫前期组，PIGF水平下降使其抑制高sFlt-1水平对胎盘血管损伤的能力减弱，加重了疾病严重程度，并增加了胎儿和新生儿并发症发生风险，与本研究相符。Suzuki等[20]研究报道，妊娠期sFlt-1水平的异常升高导致PlGF下降，sFlt-1水平和sFlt-1/PlGF比值显著高于HELLP综合征患者，与内皮功能障碍的严重性正相关，加重了肝肾功能不全、AT活性降低和血小板减少风险，并且影响相关指标改善效果。本研究结果显示，AFLP患者的血清PlGF水平与PBG和Alb水平呈正相关，与TBil、Cr和PT水平呈负相关，提示血清PlGF水平检测可以作为AFLP患者的生物学标志物。

本研究进一步行ROC曲线分析显示，对AFLP患者采用sFlt-1和PlGF水平单独和联合检测的AUC分别为0.925、0.903和0.976，Youden指数分别为0.904、0.913和0.968，敏感度分别为95.72%、92.58%和98.06%，特异度分别为94.18%、90.76%和97.43%，提示sFlt-1和PlGF水平两种指标联合检测的效能显著高于任一单项检测，对AFLP患者病情严重程度和疾病预后的预测价值较高，这与李朝曦[21]和Neuman等[11]的研究结果相一致。

综上所述，AFLP患者的血清sFlt-1和PlGF水平与与血糖、肝肾和凝血功能密切相关，联合检测对AFLP的病情严重程度和预后评估的价值较高。当然，本研究的样本量相对较小、未能进行多中心分组研究、对相关指标未能动态监测等，以期在今后的临床工作和研究中进一步完善。