叙事护理对胃癌患者癌症复发恐惧、希望水平与疾病应对方式的影响

许莉莉

胃癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤之一，死亡率高，预后差，严重威胁我国人民生命健康[1]。中国胃癌发病率和死亡率均位于全球胃癌发病和死亡第一位[2]。手术被认为是唯一可以治愈胃癌的治疗手段，但临床上，可手术切除的胃癌病例不足45%，即使接受手术，术后仍有60%～65%的患者发现瘤床、残端、吻合口、区域淋巴结引流区等部位复发，导致总体五年生存率不足20%[3]。总体来说，胃癌属于高复发肿瘤，因此，患者对胃癌术后复发容易产生焦虑和恐惧。近年来，癌症复发恐惧在多种恶性肿瘤中得到关注，特别是肺癌和乳腺癌，然而关于胃癌的癌症复发恐惧研究较少[4-7]。癌症复发恐惧（fear of cancer recurrence，FCR）是指癌症患者对恶性肿瘤出现复发、进展、转移等风险方面的特殊恐惧感，已成为癌症生存者最常见的心理问题之一。叙事护理是近10年来备受关注的后现代护理模式，是在叙事医学基础上，结合护理专业特色，以“患者叙事-护理倾听-护理干预-后效评价”的模式，开展护理工作[8]。国内已有学者采用叙事护理来改善鼻咽癌、肺癌患者FCR水平[9-10]，但叙事护理在胃癌患者中的应用尚未见报告。本研究以75例在福建医科大学附属第二医院接受手术的胃癌患者作为研究对象，探讨叙事护理对胃癌患者的影响，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月-2021年8月福建医科大学附属第二医院75例胃癌患者作为研究对象。纳入标准：（1）经病理诊断为原发性胃癌，接受根治性手术切除，术后是否接受放化疗不限；（2）能够遵护理医嘱，接受随访；（3）年龄18～70岁；（4）具有一定阅读能力，可以完成问卷星调查。排除标准：（1）既往有认知障碍及精神疾病史；（2）非初治胃癌患者，存在远处转移，如肺转移、肝转移；（3）虽然接受手术治疗，但术后影像学评价，仍存在肿瘤残留；（4）同时或者既往已有其他部位恶性肿瘤。根据随机数字表法将其随机分为对照组（37例）和观察组（38例）。观察组男30例，女8例；年龄43～65岁，平均（55.26±6.95）岁；肿瘤部位：贲门部2例，胃体部20例，胃底部8例，幽门部8例；肿瘤分期：Ⅰ～Ⅱ期28例，Ⅲ～Ⅳ期10例；治疗方案：术后接受放化疗6例，接受化疗28例。对照组男29例，女8例；年龄39～65岁，平均（55.35±6.45）岁；肿瘤部位：贲门部2例，胃体部18例，胃底部9例，幽门部8例；肿瘤分期：Ⅰ～Ⅱ期26例，Ⅲ～Ⅳ期11例；治疗方案：术后接受放化疗7例，接受化疗25例。两组年龄、性别、肿瘤分期、肿瘤部位、术后治疗方案资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究经本院伦理委员会批准实施，所有患者被充分告知研究的目的和意义，签署知情同意书后参与本研究。

1.2 方法

1.2.1 对照组 接受肿瘤患者术后常规护理，具体包括肿瘤及相关化疗健康知识宣教（对于术后放化疗及化疗患者），告知患者术后定期随访及复查的必要性，给予营养宣教、服药教育和心理疏导等。对于接受全胃切除术的患者，应在保证充足的营养供应的前体下，少量多餐，适当补充维生素，按时肌肉注射维生素B12，预防贫血发生。对于接受口服化疗的患者，嘱咐患者遵医嘱服药，按时随访。如有呕吐、反酸、腹痛等不适，随时向主治医师了解原因，及时接受专业指导与治疗。

1.2.2 观察组 在对照组的基础护理上，给予叙事护理。具体包括，（1）准备阶段：成立由具有叙事护理经验的研究者、专科护师和专科医生等组成叙事护理小组。护理前，团队成员共同学习叙事护理的知识，了解癌症复发恐惧的概念，培训问卷调查方法，形成统一、规范的研究计划。（2）实施阶段：具有叙事护理经验的研究者对胃癌患者进行访谈、聊天，指导患者采用书写日记、录制视频或者录音等方式，记录自己的抗癌经历和体会；如果碰到患者有严重负性心理时，及时和课题组成员联系，寻求帮助及护理干预。所有患者至少保证每月1次的访谈和交流，总共3～4次。每次随访交流结束后，由研究人员及时收回护患沟通记录本。护患沟通记录本只能采用ID号编制身份，不得透露任何与患者有关的隐私信息。（3）访谈操作技巧：①访谈地点一般选在单人单间的操作室，保持房间安静，适当通风，保护患者隐私。②访谈时，研究人员和患者面对面而坐，以患者自诉为主，可以念日记，也可以播放录制视频等。访谈时，研究人员与患者需要目光交流，及时给予尊重、支持、安慰，帮助患者将存在的心理问题和诉求记录下来，指导患者自我修复情绪，缓解癌症复发恐惧感。③由试验人员记录患者分享的故事，记录患者的情感体验；记录患者的心理诉求。指导患者记录抗癌日记，需要记录当前的内心体验，抗癌过程中存在的难点和疑惑，日记内容、字数不限，课题完成后由研究团队保管。（4）护理干预：课题组根据患者的聊天记录和日记，帮助患者寻找问题，了解患者的情感特征，制定心理康复计划，以人文关怀、心理干预、倾听倾诉等方式，帮助患者重整自我，指导患者进行放松训练，转移负性心绪，培养患者乐观的心理体验。鼓励患者参加文体活动，参加癌症患者经验交流活动，提高患者的社会支持度，提高疾病应对能力，寻求癌友的帮助。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 FCR水平 采用癌症复发恐惧量表（fear of cancer recurrence inventory，FCRI）评估两组患者护理前后对癌症复发的恐惧程度，FCRI量表包括7个维度，即触发因素、严重程度、功能障碍、应对策略、洞察力、心理痛苦、寻求安慰，一共有42个条目、每个条目采用Likert 5级评分，量表总分0～168分，得分越高表示对癌症复发的担心程度越高。FCRI量表 Cronbach’s α 系数为 0.902[11]。

1.3.2 疾病应对方式 采用医学应对问卷量表（medical coping modes questionnaire，MCMQ） 测 量两组患者护理前后的疾病应对方式。MCMQ量表包含3个维度，即面对、回避、屈服，共有20个条目，采用Likert 4级评分法评分，量表得分20～80分，条目计分时采用逆向计分，总分越高提示对疾病的应对方式越好[12]。量表Cronbach’s α系数为0.876。

1.3.3 希望水平 采用希望量表（Herth hope index，HHI）量表评价两组患者护理前后的希望水平，包括3个维度，即对现实和未来的积极态度、采取的积极行动、与他人保持的亲密关系，一共有12个条目，采用Likert 4级评分法，总分12～48分，得分越高，反映患者希望值越高[13]。量表Cronbach’s α系数为0.971。

1.3.4 护理满意度 采用本院设计的满意度调查表，采用电话回访的方式调查护理满意度。满意度调查表采用100分制，包含护理操作技能、护理服务态度、护理访谈能力、问题沟通能力、护理效率等5个条目。根据分值进行划分护理满意度等级，不满意：＜60分；满意：60～80分；非常满意：＞80分。总满意度=（非常满意+满意）/总例数×100%。满意度调查时间为护理结束1周内完成。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 23.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用独立样本t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组FCR、希望水平及疾病应对方式比较

护理前，两组FCRI、MCMQ及HHI评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；护理后，观察组FCRI评分低于对照组，MCMQ及HHI评分均高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组FCR、希望水平及疾病应对方式比较[分，（±s）]

表1 两组FCR、希望水平及疾病应对方式比较[分，（±s）]

HHI 组别 FCRI MCMQ护理前 护理后 护理前 护理后 护理前 护理后观察组（n=38） 126.7±20.4 94.1±18.2 56.0±9.2 65.3±8.3 33.9±7.7 41.5±7.9对照组（n=37） 126.0±21.6 104.0±19.3 54.7±8.7 58.2±7.9 34.2±7.9 37.3±7.6 t值 0.144 2.277 0.628 3.793 0.178 2.329 P值 0.886 0.026 0.532 ＜0.001 0.859 0.023

2.2 两组护理满意度比较

观察组护理总满意度高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组护理满意度比较

3 讨论

胃癌属于预后较差的常见恶性肿瘤之一。目前胃癌最重要的治疗手段就是胃癌根治性手术切除，通过切除肿瘤及大部分胃组织，重建消化道，以达到根治效果。但与其他癌症一样，胃癌存在治疗后复发、转移的可能性，导致患者术后心理压力较大，癌症复发恐惧水平高，影响术后康复及心理健康[14]。国内石伟玲等[12]的资料显示，胃癌患者普遍存在FCR，而且抑郁患者的FCRI评分比非抑郁患者更高，需要给予积极的干预。但目前FCR的最佳干预模式尚不清楚。

叙事医学模式是一种集合了人文关怀、健康教育、心理互动等多种方法的新型护理方法，可以在护患交流中发挥重要作用。既往研究表明，叙事护理推动人性化护理在临床护理中的应用，同时也促进了临床护理质量的提升。叙事护理模式具有人文性、社会性、生理性、心理性、专业性、互动性等特点，已成为最受欢迎的护理模式之一[15]。在肺癌患者中的应用经验表明，叙事护理可以有效引导患者对癌症的正确认知，帮助患者树立战胜疾病的主观能动性，减少负性情绪的发生[10]。一项荟萃分析表明，叙事护理模式中，护师可以通过倾听、回应患者的故事，构建情感-命运共同体，协助患者疏泄情绪，不仅可以提高生活质量，而且可以改善癌症患者的疾病预后[8]。

实践表明，叙事护理通过共情交流，可以更快了解患者的心理状态和诉求，进而实施个体化、人性化护理干预，达到事半功倍的干预效果。在本文中，笔者探讨了叙事护理对胃癌患者的FCR水平的影响。护理前，观察组FCRI评分为（126.7±20.4）分，对照组为（126.0±21.6）分，两组FCRI评分比较差异无统计学意义（t=0.144，P=0.886）；护理后，观察组FCRI评分为（94.1±18.2）分，低于对照组的（104.0±19.3）分（t=2.277，P=0.026）；研究表明，叙事护理明显降低了患者的FCR感。另一方面，本研究通过疾病应对方式和希望水平，来了解叙事护理对胃癌患者的干预效果，护理后，观察组MCMQ及HHI评分均高于对照组（P＜0.05），结果表明，叙事护理可以有效提升患者应对疾病的能力，提高治愈疾病的希望水平，进而可以改善患者的心理状态。积极的疾病应对能力，可以有效提升患者的依从性，从而早期发现肿瘤复发，提高远期预后。恶性肿瘤希望水平提高，增加了患者的信心，从而降低焦虑情绪、抑郁情绪对患者生活质量的影响。此外，本研究观察组护理总满意度高于对照组（P＜0.05），也证实了叙事护理可以提高胃癌患者的护理满意度，改善护患关系。

总之，基于本文研究，叙事护理可以有效降低胃癌患者的FCR水平，提升患者的疾病应对能力，提高希望水平和护理满意度，值得推广应用。